Principaux messages
En raison du manque de données probantes solides, les bénéfices et les risques de l'élimination percutanée des caillots sanguins (l'élimination d'un caillot sanguin par une piqûre d'aiguille dans la peau, appelée thrombectomie percutanée) ou de la thrombolyse accélérée par ultrasons (où des ondes ultrasonores sont envoyées par un dispositif spécifique dans le vaisseau sanguin pour accélérer la dissolution d'un caillot sanguin) pour le traitement initial de l'ischémie aiguë des membres ne sont pas clairs.
Les recherches futures dans ce domaine devraient se concentrer sur l'efficacité des options de traitement telles que l'élimination du caillot sanguin, la thrombolyse dirigée par cathéter (administration de médicaments dans le caillot sanguin pour le dissoudre) et la chirurgie ouverte (pour éliminer le caillot et améliorer la circulation sanguine), ainsi que sur l'étude des effets indésirables de ces traitements.
Qu'est-ce que l'ischémie aiguë des membres et comment est-elle traitée ?
L'ischémie aiguë est une affection courante qui touche les membres. Causée par une réduction soudaine et importante du flux sanguin dans le membre, l'ischémie aiguë des membres peut entraîner des douleurs, une paralysie, une pâleur et une froideur, et dans les cas graves, elle peut conduire à une amputation.
Les traitements standard pour la gestion initiale de l'ischémie aiguë des membres comprennent la chirurgie ouverte et la thrombolyse dirigée par cathéter. Les autres traitements pour la prise en charge initiale de l'ischémie aiguë des membres sont la thrombectomie percutanée et la thrombolyse accélérée par ultrasons.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions savoir si la thrombectomie percutanée ou la thrombolyse accélérée par ultrasons étaient plus efficaces que la thrombolyse dirigée par cathéter ou la chirurgie ouverte pour améliorer le flux sanguin et réduire les amputations, les saignements et les autres risques.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études randomisées et contrôlées portant sur la thrombectomie percutanée ou la thrombolyse accélérée par ultrasons et les comparant à la thrombolyse dirigée par cathéter ou à la chirurgie ouverte chez des adultes souffrant d'ischémie aiguë des membres. Dans les études contrôlées randomisées, les traitements ou les tests que les personnes reçoivent sont décidés de manière aléatoire, et ces études fournissent généralement les données probantes les plus fiables sur les effets des traitements. Nous avons comparé et résumé les résultats de l'étude identifiée et évalué notre confiance dans les données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille de l'étude.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé une étude qui portait sur 60 personnes souffrant d'ischémie aiguë des membres. L'étude a duré 30 jours et a comparé la thrombolyse accélérée par ultrasons à la thrombolyse dirigée par cathéter. L'étude n'a pas présenté les résultats de manière à pouvoir dire si la thrombolyse accélérée par ultrasons, comparée à la thrombolyse dirigée par cathéter, avait un effet sur le flux sanguin, et il n'est pas clair si ces traitements ont un effet sur l'amputation, les saignements et les autres risques. Ainsi, nous sommes très incertains quant aux résultats.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous avons très peu confiance dans les données probantes car il est possible que les personnes participant à l'étude aient été conscientes du traitement qu'elles recevaient. L'étude n'a pas fourni d'informations sur les effets importants des traitements (flux sanguin), et l'étude n'a porté que sur un petit nombre de personnes.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'en mars 2021.
Les données probantes sont insuffisantes pour évaluer la tolérance et l'efficacité de la thrombolyse accélérée par ultrasons par rapport à la thrombolyse dirigée par cathéter seule pour l'ischémie aigue pour nos critères de jugement évalués : taux d'amputation, hémorragie majeure, succès clinique et effets indésirables. Les perméabilités primaire et secondaire n'ont pas été rapportée séparément. Il n'y avait pas de données probantes issues d’essais contrôlés randomisés pour la thrombectomie percutanée. Les limites de cette revue systématique proviennent de l'unique étude incluse, de la petite taille de l'échantillon, de la courte période de suivi clinique et du risque élevé de biais dans les domaines critiques. Pour cette raison, l'applicabilité des résultats est limitée. Il est nécessaire de mener des études de haute qualité pour comparer la thrombectomie percutanée ou la thrombolyse accélérée par ultrasons à la chirurgie ouverte, à la thrombolyse seule, à l'absence de traitement ou à d'autres modalités de thrombectomie percutanée pour le traitement de l’ischémie aigue des membres. Les futurs essais devraient évaluer les critères de jugement, tels que la perméabilité primaire, le taux d'amputation, les hémorragies majeures, le succès clinique, la perméabilité secondaire et les effets indésirables.
L'ischémie aiguë des membres, c'est-à-dire la réduction soudaine et importante de la circulation sanguine dans un membre, est considérée comme une urgence vasculaire. Dans la population générale, l'incidence est estimée à 14 pour 100 000. Le pronostic dépend du temps nécessaire pour diagnostiquer l'affection et commencer un traitement approprié. Les traitements interventionnels initiaux standard comprennent la chirurgie ouverte classique et les interventions endovasculaires telles que la thrombolyse dirigée par cathéter. Les interventions percutanées, telles que la thrombectomie percutanée (y compris la thrombectomie mécanique ou la thrombectomie pharmacomécanique) et la thrombolyse accélérée par ultrasons, sont également réalisées comme techniques endovasculaires alternatives. Les bénéfices proposés de la thrombectomie percutanée et la thrombectomie accélérée par ultrasons comprennent la réduction du délai de revascularisation et, lorsqu'elle est associée à une thrombolyse dirigée par cathéter, une réduction de la dose d'agents thrombolytiques et du temps de perfusion. Les bénéfices de la thrombectomie percutanée ou la thrombectomie accélérée par ultrasons par rapport à la chirurgie ouverte ou à la thrombolyse seule sont encore incertains. Dans cette revue, nous avons comparé la thrombectomie percutanée et la thrombectomie accélérée par ultrasons au traitement standard de l'ischémie aigue, afin de déterminer si une technique est comparativement plus sûre et plus efficace.
Évaluer la tolérance et l'efficacité de la thrombectomie percutanée ou de la thrombolyse accélérée par ultrasons pour la gestion initiale de l'ischémie aiguë des membres chez les adultes.
Le spécialiste de l'information du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires a effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) et ClinicalTrials.gov jusqu'au 3 mars 2021. Nous avons recherché les références bibliographiques des études et des articles pertinents.
Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés qui comparaient la thrombectomie percutanée (toute modalité, y compris la thrombectomie mécanique (aspiration, rhéolyse, rotation) ou la thrombectomie pharmacomécanique) ou la thrombolyse accélérée par ultrasons avec la chirurgie ouverte, la thrombolyse seule, l'absence de traitement ou une autre modalité de thrombectomie percutanée pour le traitement de l’ischémie aigue.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les études, évalué le risque de biais, extrait les données, effectué l'analyse des données et évalué le niveau de confiance des données probantes selon la méthode GRADE. Les critères de jugement d'intérêt étaient la perméabilité primaire, le taux d'amputation, les saignements majeurs, le succès clinique, la perméabilité secondaire et les effets indésirables.
Nous avons inclus un essai clinique randomisé dans cette revue. Cette étude comptait 60 participants au total et comparait la thrombolyse accélérée par ultrasons au traitement standard (la thrombolyse dirigée par cathéter). L'étude a inclus 32 participants dans le groupe thrombectomie percutanée et 28 participants dans le groupe thrombolyse accélérée par ultrasons.
Nous n'avons pas trouvé de données probantes suggérant une différence entre la thrombolyse accélérée par ultrasons et la thrombolyse dirigée par cathéter seule pour les critères de jugement évalués suivants : taux d'amputation (risque relatif (RR) 1,14, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,17 à 7,59) ; hémorragie majeure (RR 1,71, IC à 95 % 0,31 à 9,53) ; succès clinique (RR 1,00, IC à 95 % 0,94 à 1,07) ; et effets indésirables (RR 5,69, IC à 95 % 0,28 à 113,72). Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes comme étant très faible pour ces critères de jugement. Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes concernant le taux d'amputation, les hémorragies majeures, le succès clinique et les effets indésirables de deux niveaux en raison de graves limitations dans la conception (il y avait un risque élevé de biais dans les domaines critiques) et de deux autres niveaux en raison de l'imprécision (un petit nombre de participants et une seule étude incluse). Les auteurs de l'étude ont signalé la perméabilité à 30 jours, mais n'ont pas signalé séparément la perméabilité primaire et secondaire. Le taux de perméabilité chez les participants ayant subi une lyse avec succès était de 71 % (15/21) dans le groupe thrombolyse accélérée par ultrasons et de 82 % (22/27) dans le groupe thrombolyse guidée par cathéter. Les auteurs de l'étude n'ont pas directement rapporté la perméabilité secondaire, qui est la perméabilité après des procédures secondaires, mais ils ont rapporté sur les procédures secondaires. Les procédures secondaires ont été subdivisées en embolectomie et pontage. Une embolectomie a été pratiquée chez 14 % (4/28) des participants du groupe thrombolyse accélérée par ultrasons contre 3 % (1/32) des participants du groupe thrombolyse dirigée par cathéter. Un pontage a été réalisé chez 4 % (1/28) des participants du groupe thrombolyse accélérée par ultrasons contre 0 % dans le groupe thrombolyse dirigée par cathéter. Comme nous n'avons pas eu accès aux données spécifiques des participants, il n'a pas été possible d'évaluer plus en avant ces critères de jugement.
Nous n'avons pas identifié d'études comparant les autres interventions prévues.
Post-édition effectuée par Judith Catella et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr