Principaux messages
- Nous ne connaissons pas encore les meilleurs médicaments pour réduire les saignements et les transfusions sanguines lors d'une intervention chirurgicale pour un traumatisme du bassin, de la hanche ou des os longs (os de la cuisse).
- Certaines études sont encore en cours ; lorsqu'elles seront terminées, nous pourrons, nous l'espérons, tirer de meilleures conclusions.
Contexte
Les fractures du bassin, des hanches et des os longs peuvent entraîner des saignements significatifs, qui s'aggravent si une intervention chirurgicale est nécessaire pour réparer la fracture. Un os long est un os qui a une tige et deux extrémités, et qui est plus long que large. Il s'agit des os de la jambe supérieure et inférieure, des bras et de la clavicule. Les fractures et les interventions chirurgicales qui s'ensuivent entraînent un risque de transfusion sanguine et d'anémie. On parle d'anémie lorsque le nombre de globules rouges ou la concentration d'hémoglobine dans ces derniers est inférieure à la normale. L'hémoglobine transporte l'oxygène dans tout le corps. Un faible taux d'hémoglobine provoque des symptômes tels que la fatigue, la faiblesse, les vertiges et l'essoufflement.
Pourquoi est-il important de réduire les transfusions sanguines pendant la chirurgie vasculaire ?
Les personnes qui saignent beaucoup pendant ou après ce type de chirurgie pourraient avoir besoin de transfusions sanguines pour remplacer le sang qu'elles ont perdu. Il est préférable d'éviter de recevoir une transfusion sanguine, si possible, car les transfusions sanguines peuvent entraîner des risques. Ceci est particulièrement important lorsque les services de santé ont des réserves de sang limitées. Les médicaments pourraient réduire la nécessité d'une transfusion sanguine et les complications qui y sont associées, améliorer les critères de jugement des patients et diminuer les coûts des soins de santé. L'acide tranexamique et le facteur VIIa recombinant sont des exemples de ces médicaments. Cependant, ils pourraient entraîner des effets indésirables, tels que la formation de caillots sanguins.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous avons voulu savoir s'il existe des médicaments qui aident à réduire la perte de sang lors d'une intervention chirurgicale visant à réparer des fractures du bassin, de la hanche ou des os longs chez l'adulte. Nous voulions également savoir lequel des médicaments efficaces était le plus efficace. La réduction des pertes de sang diminue le risque d'anémie et la nécessité d'une transfusion sanguine. Elle peut également réduire le risque de devoir subir une autre opération pour arrêter le saignement ou pour retirer une grosse accumulation de sang (hématome) due à un saignement antérieur.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études portant sur l'utilisation de médicaments pour prévenir les pertes de sang dans ce type de chirurgie.
Qu'avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 13 études portant sur 929 personnes, publiées entre 2005 et 2022. La plupart des études ont évalué l'efficacité et la tolérance de l'acide tranexamique, qu'il soit utilisé par voie intraveineuse (injecté dans une veine), par voie locale (topique - directement sur le site de la blessure) ou par une combinaison des deux. Une seule étude a porté sur le facteur VIIa recombinant. Ces deux médicaments favorisent la coagulation du sang.
Principaux résultats
L’acide tranexamique intraveineux
L'acide tranexamique intraveineux pourrait réduire légèrement la nécessité d'une transfusion sanguine, et il pourrait entraîner peu ou pas de différence dans le risque de décès, quelle qu'en soit la cause, et dans le nombre de personnes victimes d'une crise cardiaque ou d'un accident vasculaire cérébral (AVC).
Nous ne savons pas si l'acide tranexamique intraveineux a un impact sur le risque de formation de caillots sanguins dans les veines de la jambe (thrombose veineuse profonde (TVP)) ou des poumons (embolie pulmonaire), ou de réactions graves présumées au médicament. Il n’y avait pas de données probantes permettant de déterminer s’il avait une incidence sur la nécessité d'une ré-opération en raison d'une hémorragie ou sur le nombre de personnes ayant eu une réaction immédiate à une transfusion sanguine.
L’acide tranexamique topique
Nous ne savons pas si l'acide tranexamique topique a une incidence sur la nécessité d'une transfusion sanguine, sur les décès, quelle qu'en soit la cause, ou sur le nombre de personnes victimes d'une crise cardiaque, d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ou d'une thrombose veineuse profonde (TVP). Il n'y avait pas de données probantes pour montrer s’il affectait le besoin de ré-opération pour des saignements, ou le nombre de personnes souffrant d'embolie pulmonaire, de réactions graves à la transfusion sanguine, ou de réactions graves présumées au médicament.
Le facteur VIIa recombinant
Nous ne savons pas si le facteur VIIa recombinant a un impact sur la nécessité d'une transfusion sanguine, la nécessité d'une ré-opération pour une hémorragie, le risque de TVP, d'embolie pulmonaire ou de réaction grave présumée au médicament. Il n’y avait pas de données probantes permettant d'évaluer son impact sur les décès, quelle qu'en soit la cause, sur le risque de crise cardiaque ou d'accident vasculaire cérébral, ou sur les réactions immédiates au médicament.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous avons peu confiance dans les données probantes pour certains critères de jugement, et nous ne sommes pas confiants dans les données probantes pour d'autres. En effet, il est possible que les participants aux études aient su quel traitement ils recevaient. De plus, les études étaient de petite taille et ne fournissaient pas toutes des données sur les aspects qui nous intéressaient.
Études en cours et mises à jour futures
Vingt-sept études portant sur un total prévu de 4177 participants sont actuellement en cours. Elles devraient être achevées et publiées au cours des prochaines années. Une fois qu'elles auront publié leurs données, nous pourrons mettre à jour nos analyses et probablement fournir des réponses plus solides que nous pouvons le faire aujourd'hui.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'au 7 avril 2022.
Nous ne pouvons pas tirer de conclusions des données probantes actuelles en raison du manque de données. La plupart des études publiées incluses dans nos analyses ont évalué l'utilisation de l'acide tranexamique (par rapport à un placebo, ou en utilisant différentes voies d'administration).
Nous avons identifié 27 ECR en cours enregistrés de manière prospective (objectif total de recrutement de 4177 participants d'ici fin 2023). Les essais en cours créent six nouvelles comparaisons : l’acide tranexamique (comprimé + injection) par rapport au placebo ; l’acide tranexamique intraveineux par rapport à l’acide tranexamique oral ; l’acide tranexamique topique par rapport à l’acide tranexamique oral ; différents schémas posologiques d'acide tranexamique intraveineux ; l’acide tranexamique topique par rapport à la colle de fibrine topique ; et le fibrinogène (injection) par rapport au placebo.
Les fractures du bassin, de la hanche et des os longs peuvent entraîner des saignements significatifs au moment de la blessure, avec des pertes de sang supplémentaires si elles sont traitées par fixation chirurgicale. Les personnes qui subissent une intervention chirurgicale risquent donc d'avoir besoin d'une transfusion sanguine et de souffrir d'une anémie péri-opératoire. Les interventions pharmacologiques pour la conservation du sang pourraient réduire le risque de nécessiter une transfusion sanguine allogénique et les complications associées.
Évaluer l'efficacité de différentes interventions pharmacologiques pour réduire les pertes sanguines lors de la fixation chirurgicale définitive de la hanche, du bassin et des os longs.
Nous avons utilisé une stratégie de recherche prédéfinie pour interroger CENTRAL, MEDLINE, PubMed, Embase, CINAHL, Transfusion Evidence Library, ClinicalTrials.gov et le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS depuis la création jusqu'au 7 avril 2022, sans restriction de langue, d'année ou de statut de publication.
Nous avons consulté à la main les références bibliographiques des essais retenus afin d'identifier d'autres essais pertinents. Nous avons contacté les auteurs des essais en cours pour obtenir d'éventuelles données non publiées.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur des personnes ayant subi une chirurgie traumatique (non élective) pour la fixation définitive de fractures de la hanche, du bassin et des os longs (bassin, tibia, fémur, humérus, radius, cubitus et clavicule) uniquement. Aucune restriction n'a été imposée en matière de sexe, d'origine ethnique ou d'âge.
Nous avons exclu les procédures planifiées (électives) (par exemple, l'arthroplastie totale de la hanche programmée), et les études publiées depuis 2010 qui n'avaient pas été enregistrées de manière prospective.
Les interventions éligibles comprenaient : les antifibrinolytiques (acide tranexamique, aprotinine, acide epsilon-aminocaproïque), la desmopressine, les facteurs VIIa et XIII, le fibrinogène, les colles de fibrine et les autres qui ne sont pas des colles de fibrine.
Deux auteurs de la revue ont évalué de façon indépendante l'éligibilité des essais et leur risque de biais, et en ont extrait les données. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes à l’aide du système GRADE. Nous n'avons pas réalisé de Méta-analyse en réseau en raison du manque de données.
Nous avons inclus 13 ECR (929 participants), publiés entre 2005 et 2021. Trois essais n'ont rapporté aucun des critères de jugement prédéfinis et n'ont donc pas été inclus dans les analyses quantitatives (tous portaient sur l'acide tranexamique par rapport à un placebo).
Nous avons identifié trois comparaisons intéressantes : l’acide tranexamique intraveineux par rapport au placebo ; l’acide tranexamique topique par rapport au placebo ; et le facteur VIIa recombinant par rapport au placebo. Nous avons estimé que le niveau de confiance des données probantes était très faible à faible pour tous les critères de jugement.
Comparison 1. L’acide tranexamique intraveineux par rapport au placebo
L'acide tranexamique intraveineux comparé au placebo pourrait réduire le risque de nécessiter une transfusion sanguine allogénique jusqu'à 30 jours (RR 0,48, IC à 95 % 0,34 à 0,69 ; 6 ECR, 457 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et pourrait entraîner peu ou pas de différence en termes de mortalité toutes causes confondues (rapport de côtes de Peto (RC de Peto) 0,38, IC à 95 % 0,05 à 2,77 ; 2 ECR, 147 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Il pourrait entraîner peu ou pas de différence dans le risque d'infarctus du myocarde chez les participants (différence de risques (DR) 0,00, IC à 95 % -0,03 à 0,03 ; 2 ECR, 199 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et d'accident vasculaire cérébral (DR 0,00, IC à 95 % -0,02 à 0,02 ; 3 ECR, 324 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Nous ne sommes pas certains qu'il y ait une différence entre les groupes en ce qui concerne le risque de thrombose veineuse profonde (RC de Peto 2,15, IC à 95 % 0,22 à 21,35 ; 4 ECR, 329 participants, données probantes d’un niveau de confiance très faible), d'embolie pulmonaire (RC de Peto 1.08, IC à 95 % 0,07 à 17,66 ; 4 ECR, 329 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et de réactions médicamenteuses graves présumées (DR 0,00, IC à 95 % -0,03 à 0,03 ; 2 ECR, 185 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Aucune donnée n'était disponible concernant le nombre d'unités de globules rouges transfusées, la ré-opération ou la réaction transfusionnelle aiguë.
Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes en raison de leur imprécision (larges intervalles de confiance autour de l'estimation et petite taille de l'échantillon, en particulier pour les événements rares) et du risque de biais (méthodes de mise en aveugle et de dissimulation de l'allocation peu claires ou à risque élevé dans l'évaluation des mesures subjectives), et nous avons relevé le niveau de confiance des données probantes en ce qui concerne l'exigence de transfusion en raison d'un effet important.
Comparaison 2. L’acide tranexamique topique par rapport au placebo
Nous ne sommes pas certains qu'il y ait une différence entre l'acide tranexamique topique et le placebo en ce qui concerne le risque de devoir subir une transfusion sanguine allogénique (RR 0,31, IC à 95 % 0,08 à 1,22 ; 2 ECR, 101 participants), la mortalité toutes causes confondues (DR 0,00, IC à 95 % -0,10 à 0.10 ; 1 ECR, 36 participants), le risque pour les participants de subir un infarctus du myocarde (RC de Peto 0,15, IC à 95 % 0,00 à 7,62 ; 1 ECR, 36 participants), un accident vasculaire cérébral (DR 0,00, IC à 95 % -0,06 à 0,06 ; 1 ECR, 65 participants) ; et une thrombose veineuse profonde (RC de Peto 1,11, IC à 95 % 0,07 à 17,77 ; 2 ECR, 101 participants).
Tous les critères de jugement rapportés avaient des données probantes d’un niveau de confiance très faible.
Aucune donnée n'était disponible concernant le nombre d'unités de globules rouges transfusées, les ré-opérations, l'incidence de l'embolie pulmonaire, les réactions transfusionnelles aiguës ou les réactions médicamenteuses graves présumées.
Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes en raison de leur imprécision (larges intervalles de confiance autour de l'estimation et petite taille de l'échantillon, en particulier pour les événements rares), de leur incohérence (hétérogénéité modérée) et du risque de biais (méthodes de mise en aveugle et de dissimulation de l'allocation peu claires ou à risque élevé dans l'évaluation des mesures subjectives) et du risque élevé d'attrition et de biais de notification dans un essai).
Comparaison 3. Le facteur VIIa recombinant par rapport au placebo
Un seul ECR de 48 participants a rapporté des données pour le facteur VIIa recombinant par rapport au placebo, nous n'avons donc pas présenté les résultats ici.
Post-édition effectuée par Inès Belalem et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr