Contexte
L'asthme est la maladie respiratoire la plus courante. De nombreuses personnes asthmatiques souffrent d'un asthme léger, mais restent néanmoins exposées à des exacerbations graves de l'asthme, qui entraînent souvent l'utilisation de corticoïdes par voie orale. L'asthme léger est généralement traité avec des inhalateurs préventifs, qui contiennent un stéroïde utilisé pour réduire l'inflammation des voies respiratoires, et avec des inhalateurs de soulagement, qui détendent les muscles des voies respiratoires, provoquant un soulagement rapide des symptômes de l'asthme. Les inhalateurs combinés contiennent à la fois le stéroïde préventif et l'agent de soulagement, ce qui simplifie le traitement et garantit que les stéroïdes sont toujours administrés en même temps que le soulagement immédiat des symptômes.
Problématique de la revue
Nous avons examiné les résultats des essais cliniques visant à évaluer l'utilisation des inhalateurs combinés dans le traitement de l'asthme léger lorsqu'ils sont pris au besoin, en fonction des symptômes.
Caractéristiques des études
Nous avons recherché les études jusqu'en mars 2021. Les résultats ont été recueillis à partir de six études qui comparaient l'utilisation d'un inhalateur combiné pris selon les besoins avec soit un traitement de secours seul pris selon le besoin, soit un traitement quotidien avec un inhalateur préventif à faible dose.
Résultats principaux
Nous avons constaté que les inhalateurs combinés pris selon les besoins par rapport au traitement de secours uniquement réduisaient les exacerbations graves nécessitant des comprimés de stéroïdes et les taux d'admission d'urgence à l'hôpital pour des symptômes d'asthme. Les différences dans d'autres mesures relatives au contrôle des symptômes et à la fonction pulmonaire étaient trop faibles pour être cliniquement importantes. Les taux d'exacerbations sévères étaient similaires entre les patients sous inhalation préventive quotidienne de stéroïdes et ceux utilisant des inhalateurs combinés au besoin. Les personnes utilisant des inhalateurs combinés avaient des taux d'admission à l'hôpital plus faibles et une dose totale de stéroïdes inhalés plus faible, tandis que les différences dans la fonction pulmonaire et le contrôle des symptômes de l'asthme n'étaient pas cliniquement significatif.
Cette revue a montré que l'utilisation d'inhalateurs combinés utilisés lorsque le patient présente des symptômes d'asthme était bénéfique pour réduire les exacerbations sévères par rapport à un traitement de secours autonome dans l'asthme léger. En outre, l'utilisation d'inhalateurs combinés pris selon les besoins a été associée à une réduction des admissions à l'hôpital et de la dose totale de stéroïdes inhalés par rapport à un traitement inhalé préventif à faible dose pris régulièrement.
Qualité des données probantes
Les études qui ont fourni des données étaient bien conçues et solides, même si deux d'entre elles étaient ouvertes (les participants savaient quel traitement ils recevaient), avec un certain risque de biais, de sorte que les données probantes étaient généralement de qualité modérée à élevée.
Nous avons constaté que le beta₂-agoniste à action rapide/corticostéroïdes inhalés (BAAR/CSI) pris selon les besoins est cliniquement efficace chez les adultes et les adolescents souffrant d'asthme léger. Leur utilisation à la place des beta₂-agoniste à action rapide pris selon les besoins réduit les exacerbations, les admissions à l'hôpital ou les visites de soins non programmées et l'exposition aux corticostéroïdes systémiques et réduit probablement les effets indésirables. Le BAAR/CSI pris selon les besoins est aussi efficace que les CSI réguliers et réduit les admissions à l'hôpital liées à l'asthme ou les consultations médicales non programmées, ainsi que l'exposition moyenne aux CSI, et il est peu probable qu'il soit associé à une augmentation des effets indésirables.
Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour explorer l'utilisation des BAAR/CSI selon les besoins chez les enfants de moins de 12 ans, l'utilisation d'autres préparations de BAAR/CSI et les critères de jugement à long terme au-delà de 52 semaines.
L'asthme touche 350 millions de personnes dans le monde, dont 45 à 70 % souffrent d'une maladie légère. Le traitement consiste principalement en des inhalateurs contenant des bêta₂-agonistes, généralement pris au besoin pour soulager le bronchospasme, et des corticostéroïdes inhalés (CSI) comme traitement préventif régulier. La mauvaise observance d'un traitement régulier est fréquente et augmente le risque d'exacerbations, de morbidité et de mortalité. Les inhalateurs combinés à dose fixe contenant à la fois un stéroïde et un beta₂-agoniste à action rapide (BAAR) dans le même dispositif simplifient les régimes d'inhalation et garantissent que le soulagement symptomatique s'accompagne d'un traitement préventif. Leur utilisation est établie dans l'asthme modéré, mais ils peuvent également avoir une utilité potentielle dans l'asthme léger.
Évaluer l'efficacité et la tolérance d'un seul inhalateur combiné (bêta₂-agoniste à action rapide plus un corticostéroïde inhalé (CSI)) utilisé uniquement en cas de besoin chez les personnes souffrant d'asthme léger.
Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les voies respiratoires, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE et Embase, ClinicalTrials.gov et le portail des essais de l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Nous avons contacté les auteurs des essais pour obtenir de plus amples informations et avons demandé des détails concernant la possibilité d'essais non publiés. La recherche la plus récente a été effectuée le 19 mars 2021.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) et des essais croisés avec une période d'élimination d'au moins une semaine. Nous avons inclus les études portant sur un seul inhalateur BAAR/CSI à dose fixe prise selon les besoins, en comparaison avec l'absence de traitement, un placebo, un bêta-agoniste à courte durée d'action (BACA) pris selon les besoins, un CSI régulier avec BACA pris selon les besoins, une association régulière à dose fixe de CSI/bêta-agoniste à longue durée d'action (BALA), ou une association régulière à dose fixe CSI/BAAR avec CSI/BAAR pris selon les besoins. Nous avons prévu d'inclure les essais randomisés en grappes si les données avaient été ou pouvaient être ajustées sur l'effet grappe. Nous avons exclu les essais d'une durée inférieure à 12 semaines. Nous avons inclus les textes complets, les résumés et les données non publiées.
Deux auteurs de la revue ont, de manière indépendante, extrait les données. Nous avons analysé les données dichotomiques sous forme de rapport des cotes (RC) ou de risques relatifs (RR) et les données continues sous forme de différence moyenne (DM). Nous avons rapporté des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard de Cochrane pour la méta-analyse. Nous avons appliqué l'approche GRADE pour résumer les résultats et évaluer le niveau de confiance globale des données probantes. Les critères de jugement principaux étaient les exacerbations nécessitant des stéroïdes systémiques, les admissions à l'hôpital, les visites au service des urgences ou aux soins urgents pour cause d'asthme, et les mesures de contrôle de l'asthme.
Nous avons inclus six études, dont cinq ont contribué aux résultats des méta-analyses. Toutes les cinq ont utilisé le budésonide 200 μg et le formotérol 6 μg dans une formulation de poudre sèche comme inhalateur combiné. Les bronchodilatateurs à action rapide de comparaison comprenaient la terbutaline et le formotérol. Deux études ont inclus des enfants âgés de plus de 12 ans et des adultes ; deux études étaient ouvertes. Au total, 9657 participants ont été inclus, avec un âge moyen de 36 à 43 ans. 2.3 à 11 % étaient des fumeurs actuels.
BAAR / CSI selon les besoins par rapport au BAAR selon les besoins
Comparativement au BAAR seul pris selon les besoins, l’inhalateur BAAR/CSI pris selon les besoins a réduit les exacerbations nécessitant des stéroïdes systémiques (RC 0,45, IC à 95 % 0,34 à 0,60, 2 ECR, 2997 participants, données probantes d’un niveau de confiance élevé), ce qui équivaut à 109 personnes sur 1000 dans le groupe BAAR seul ayant subi une exacerbation nécessitant des stéroïdes systémiques, contre 52 (IC à 95 % 40 à 68) sur 1000 dans le groupe BAAR/CSI selon les besoins. Le BAAR/CSI, pris selon les besoins, pourrait également réduire la probabilité d'une admission à l'hôpital liée à l'asthme ou d'une visite au service des urgences ou des soins urgents (RC 0,35, IC à 95 % 0,20 à 0,60, 2 ECR, 2997 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible).
Par rapport au BAAR seul pris selon les besoins, les changements dans le contrôle de l'asthme ou la spirométrie, bien que favorables au BAAR/CSI pris selon les besoins, étaient faibles et inférieurs aux différences minimales cliniquement importantes. Nous n'avons pas trouvé de données probantes suggérant de différences dans la qualité de vie ou la mortalité associées à l'asthme. Pour les autres critères de jugement secondaires, le BAAR/CSI pris selon les besoins a été associé à des réductions du monoxyde d'azote exhalé fractionné, réduit probablement les chances d'un événement indésirable (RC 0,82, IC à 95 % 0,71 à 0,95, 2 ECR, 3002 participants, données probantes d’un niveau de confiance modéré) et pourrait réduire la dose totale de stéroïdes systémiques (DM -9.90, IC à 95 % -19,38 à -0,42, 1 ECR, 443 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible), et avec une augmentation de la dose quotidienne de stéroïdes inhalés (DM 77 μg de béclométhasone équiv./jour, IC à 95 % 69 à 84, 2 ECR, 2554 participants, données probantes d’un niveau de confiance modéré).
BAAR/CSI selon les besoins par rapport au CSI régulier plus BAAR selon les besoins
Il se peut qu'il n'y ait que peu ou pas de différence dans le nombre de personnes souffrant d'exacerbations de l'asthme nécessitant des stéroïdes systémiques avec le BAAR/CSI pris selon les besoins par rapport aux CSI ordinaires (RC 0,79, IC à 95 % 0,59 à 1,07, 4 ECR, 8065 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible), ce qui équivaut à 81 personnes sur 1000 dans le groupe CSI ordinaires plus BAAR qui connaissent une exacerbation nécessitant des stéroïdes systémiques, contre 65 (IC à 95 % 49 à 86) sur 1000 dans le groupe BAAR/CSI selon les besoins. La probabilité d'une admission à l'hôpital liée à l'asthme ou d'une visite au service des urgences pourrait être réduite chez les personnes prenant un BAAR/CSI selon les besoins (RC 0,63, IC à 95 % 0,44 à 0,91, 4 ECR, 8065 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible.
Par rapport aux CSI réguliers, les changements dans la maîtrise de l'asthme, la spirométrie, les débit expiratoire de pointe (DEP) ou la qualité de vie associée à l'asthme, bien que favorables aux CSI réguliers, étaient faibles et inférieurs aux différences minimales cliniquement importantes (DMCI). Les effets indésirables, les effets indésirables graves, la dose totale de corticostéroïdes systémiques et la mortalité étaient similaires entre les groupes, bien que les décès aient été rares, de sorte que les intervalles de confiance pour cette analyse étaient larges. Nous avons trouvé des données probantes d’un niveau de confiance modéré dans quatre essais impliquant 7180 participants, suggérant que la combinaison BAAR/CSI prise selon les besoins étaient probablement associées à une moindre exposition quotidienne moyenne aux corticostéroïdes inhalés que les personnes sous CSI réguliers (DM -154,51 μg/jour, IC à 95 % -207,94 à -101,09).
Post-édition effectuée par Pierre-Alexis GONTIER et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr