L'objectif de cette revue était d'évaluer les données probantes actuelles de la sécurité du concentré de complexe prothrombinique dans la prévention des saignements post-chirurgie cardiaque. Nous avons également évalué sa capacité à réduire les décès et d’autres complications graves, par rapport à d’autres thérapies.
Contexte
Les saignements après une chirurgie cardiaque complexe peuvent être difficiles à gérer. La voie de coagulation du sang est complexe, et lorsque le patient est placé sur un appareil de pontage cardiaque, certains composants du sang sont réduits. Les facteurs de coagulation peuvent être considérablement réduits en fonction de la durée de la dérivation. Le plasma frais congelé et les concentrés de complexe prothrombinique sont les seules méthodes reconnues pour remplacer ces facteurs de coagulation. Le plasma frais congelé provient de poches d'un volume de 250 à 300 ml et permet d'augmenter le volume sanguin total mais pourrait exercer une pression supplémentaire sur le cœur. Les concentrés de complexe prothrombinique se présentent sous la forme de poudre reconstituée et délivrée dans un volume plus faible. Ce produit agit plus rapidement car les facteurs sont concentrés et administrés rapidement par rapport à la perfusion lente de plasma frais congelé dilué. Le facteur VIIa recombinant (rFVIIa) est un autre facteur de coagulation du sang fabriqué en laboratoire, mais pas à partir d'humains. Il est utilisé lorsque l'hémorragie est si grave qu'aucun produit sanguin ne peut l’arrêter. Nous avons comparé l'efficacité des concentrés de complexe prothrombinique à celle du rFVIIa.
Caractéristiques des études
Les données probantes sont à jour jusqu'au 20 avril 2021. Nous avons inclus 18 études avec un total de 4993 participants qui subissaient une chirurgie cardiaque. Parmi ces 18 études, deux étaient des essais contrôlés randomisés (ECR) et 16 étaient des études non randomisées. Treize de ces études essais non randomisés portaient sur des adultes et trois sur des enfants. Les deux types de concentré de complexe prothrombinique utilisés étaient ceux à 3 facteurs (contenant trois facteurs de coagulation) et ceux à 4 facteurs (contenant quatre facteurs de coagulation). Ces concentrés de complexe prothrombique ont été comparés au traitement standard dans onze études et au rFVIIa dans cinq études, les deux études restantes n'ayant pas de comparateur.
Les produits de coagulation étaient administrés au bloc opératoire dans neuf études, en unité de soins intensifs et au bloc opératoire dans trois études et n'ont pas été décrits dans les six études restantes. Nous avons exclu toute étude qui utilisait les produits de coagulation pour inverser les actions causées par les médicaments anticoagulants déjà pris par le patient.
Principaux résultats
Le concentré de complexe prothrombinique par rapport au traitement standard
Les concentrés de complexe prothrombinique ont globalement réduit les transfusions de globules rouges (GR) (à la fois les unités de transfusion de GR et l'incidence des transfusions de GR) par rapport au plasma frais congelé. Il n'y a potentiellement pas eu de diminution d’extériorisation du drain thoracique (saignement) dans les ECR. Il n'y a pas de différence dans les critères de jugement rapportés concernant les caillots sanguins, les décès, les séjours en soins intensifs et l’indication à une dialyse dans les ECR et les essais non randomisés. Les données probantes des ECR étaient d’une qualité modérée à faible et celles des essais non randomisés étaient d’une qualité très faible à faible.
Le concentré de complexe prothrombinique par rapport au rFVIIa
Les concentrés de complexe prothrombinique ont permis une réduction importante des transfusions de globules rouges par rapport au rFVIIa. La qualité de ces données probantes était modérée. Pour les autres critères de jugement étudiés, seules deux études ont pu être analysées. Ces études ont montré qu'il n'y avait pas de différence concernant les caillots sanguins, les décès, les extériorisations du drains, les séjours en soins intensifs et la nécessité d'une dialyse. Cette absence de différence pourrait s’expliquer par la difficulté de mettre en évidence des critères de jugement rares avec un faible nombre de participants. La qualité des données probantes à l'appui de ces critères de jugement était très faible.
Qualité des données probantes
Les ECR présentaient un faible risque de biais, mais la qualité globale des données probantes était modérée plutôt qu’élevée pour la majorité des critères de jugement, en raison de la faible taille des échantillons. Pour les autres critères de jugement, les données probantes étaient faibles car un seul ECR a contribué à ces critères de jugement.
La qualité des données probantes des essais non randomisés était faible à très faible. De nombreuses études rétrospectives présentaient des facteurs de confusion significatifs qui pourraient avoir influencé le critère de jugement final.
Conclusion
Les concentrés de complexe prothrombinique réduiraient les taux de transfusion d'érythrocytes (à la foi la quantité d'érythrocytes et l'incidence des transfusions) chez les patients présentant des problèmes de saignement après une chirurgie cardiaque, par rapport aux soins standard. Nous n'avons pas identifié de différence dans les autres critères de jugement mais le nombre total de participants des études était probablement insuffisant pour détecter une différence de critère de jugement.
Les concentrés de complexe prothrombinique (CCP) pourraient potentiellement être une alternative au traitement standard dans les hémorragies coagulopathiques post-chirurgie cardiaque, par rapport au plasma frais congelé (PFC), selon des données probantes de qualité modérée. Ils pourraient également être une alternative aux facteurs VIIa recombinants dans les hémorragies réfractaires non chirurgicales mais ceci repose sur des données probantes de qualité modérée à très faible.
Après une chirurgie cardiaque, la coagulopathie est associée à une transfusion considérable de produits sanguins et à une morbidité et mortalité élevées. Le traitement de la coagulopathie après une chirurgie cardiaque est difficile, le remplacement des facteurs de coagulation étant basé sur la transfusion de plasma frais congelé (PFC). Le concentré de complexe prothrombinique (CCP) est une méthode alternative pour remplacer les facteurs de coagulation qui mérite d'être évaluée. Les CCP constituent également une méthode de traitement des hémorragies réfractaires après une chirurgie cardiaque, par rapport au facteur VIIa recombinant (rFVIIa), qui méritent également d'être évalués.
Évaluer les bénéfices et les risques des CCP chez les personnes subissant une chirurgie cardiaque et présentant une hémorragie coagulopathique non chirurgicale.
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) de la Bibliothèque Cochrane, MEDLINE, Embase et le Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S) sur Web of Science le 20 avril 2021. Nous avons effectué des recherches dans Clinicaltrials.gov(www.clinicaltrials.gov) et dans le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP ; apps.who.int/trialsearch/) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), pour trouver des essais en cours ou non publiés. Nous avons vérifié les références bibliographiques pour trouver des références supplémentaires. Nous n'avons pas limité les recherches par langue ou statut de publication.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) et des essais non randomisés.
Nous avons suivi la méthodologie standard définie par Cochrane.
Dix-huit études ont été incluses (4993 participants). Deux étaient des ECR (151 participants) et 16 des essais non randomisés. Les deux ECR présentaient un faible risque de biais dans presque tous les domaines. Parmi les 16 essais non randomisés, il y avait 14 analyses de cohortes rétrospectives, une étude prospective et un rapport de cas. Les neuf études utilisées dans l'analyse quantitative ont été jugées comme ayant un risque de biais critique, trois important et trois modéré.
1. Le CCP par rapport au traitement standard
Les données probantes issues des ECR ont montré que les CCP sont susceptibles de réduire le nombre d'unités transfusées par rapport aux soins standard (différences de moyennes (DM) -0,89, intervalle de confiance (IC) à 95 % -1,78 à 0,00 ; participants = 151 ; études = 2 ; données probantes de qualité modérée). Les données probantes provenant des essais non randomisés sont en concordance avec cela, montrant que les CCP pourraient réduire le nombre moyen d'unités transfusées par rapport aux soins standards, mais les données probantes sont incertaines (DM -1,87 unités, IC à 95 % -2,53 à -1,20 ; participants = 551 ; études = 2 ; données probantes de très faible qualité).
Il n’y avait pas de données probantes issues des ECR suggérant une différence dans l'incidence des transfusions de globules rouges (GR) par rapport aux soins standard (rapport des cotes (RC) 0,53, IC à 95 % 0,20 à 1,40 ; participants = 101 ; études = 1 ; données probantes de faible qualité). Les données probantes des essais non randomisés ne sont pas en accord avec cela, montrant que les CCP pourraient le nombre moyen d'unités transfusées par rapport aux soins standard, mais les données probantes sont incertaines (RC 0,54, IC à 95 % 0,30 à 0,98 ; participants = 1046 ; études = 4 ; données probantes de faible qualité).
Il n'y a pas de données probantes provenant d'ECR montrant une différence dans le nombre d'événements thrombotiques avec les CCP par rapport aux soins standards (RC 0,68 IC à 95 % 0,20 à 2,31 ; participants = 152 ; études = 2 ; données probantes de qualité modérée). Ceci est soutenu par les essais non randomisés, montrant que les CCP auraient aucun effet sur le nombre d'événements thrombotiques par rapport aux soins standards, mais les données probantes sont très incertaines (RC 1,32, IC à 95 % 0,87 à 1,99 ; participants = 1359 ; études = 7 ; données probantes de très faible qualité).
Il n’y avait pas de données probantes provenant des ECR suggérant une différence de mortalité entre les CCP et les soins standard (RC 0,53, IC à 95 % 0,12 à 2,35 ; participants = 149 ; études = 2 ; données probantes de qualité modérée). Ceci est soutenu par les données probantes des essais non randomisés, montrant que les CCP pourraient avoir peu ou pas d'effet sur la mortalité par rapport aux soins standard, mais les données probantes sont très incertaines (RC 1,02, IC à 95 % 0,69 à 1,51 ; participants = 1334 ; études = 6 ; données probantes de très faible qualité).
Les données probantes provenant d'ECR indiquent qu'il y a peu ou pas de différence dans les saignements postopératoires (DM -107,05 ml, IC à 95 % -278,92 à 64,83 ; participants = 151, études = 2 ; données probantes de faible qualité).
Les CCP pourraient avoir peu ou pas d'effet sur la durée de séjour en soins intensifs (données probantes des ECR : DM -0,35 heures, IC à 95 % -19,26 à 18,57 ; participants = 151 ; études = 2 ; données probantes de qualité modérée) (données probantes des essais non randomisés : DM -18,00, IC à 95 % -43,14 à 7,14 ; participants = 225 ; études = 1 ; données probantes de très faible qualité) ou l'incidence de la thérapie de remplacement rénal (données probantes des ECR : RC 0,72, IC à 95 % 0,14 à 3,59 ; participants = 50 ; études = 1 ; données probantes de faible qualité) (données probantes des essais non randomisés : RC 1,46, IC à 95 % 0,71 à 2,98 ; participants = 684 ; études = 2 ; données probantes de très faible qualité).
Aucune étude n'a rapporté d’effets indésirables supplémentaires.
2. Le CCP par rapport au rFVIIa
Pour cette comparaison, toutes les données probantes étaient issues des essais non randomisés.
Les CCP entraînent probablement une réduction importante des GR transfusés en per-opératoire par rapport au rFVIIa (DM-4,98 unités, IC à 95 % -6,37 à -3,59 ; participants = 256 ; études = 2 ; données probantes de qualité modérée).
Les CCP pourraient avoir peu ou pas d'effet sur l'incidence des unités de GR transfusées par rapport au rFVIIa ; les données probantes sont très incertaines (RC 0,16, IC à 95 % 0,02 à 1,56 ; participants = 150 ; études = 1 ; données probantes de très faible qualité).
Les CCP pourraient avoir peu ou pas d'effet sur le nombre d'événements thrombotiques par rapport au rFVIIa ; les données probantes sont très incertaines (RC 0,51, IC à 95 % 0,23 à 1,16 ; participants = 407 ; études = 4 ; données probantes de très faible qualité).
Les CCP pourraient avoir peu ou pas d'effet sur l'incidence de mortalité (RC 1,07, IC à 95 % 0,38 à 3,03 ; participants = 278 ; études = 3 ; données probantes de très faible qualité) ou sur la durée de séjour en soins intensifs par rapport au rFVIIa (DM -40 heures, IC à 95 % -110,41 à 30,41 ; participants = 106 ; études = 1 ; données probantes de très faible qualité) ; les données probantes sont très incertaines .
Les CCP pourraient réduire les saignements (DM -674,34 ml, IC à 95 % -906,04 à -442,64 ; participants = 150 ; études = 1 ; données probantes de très faible qualité) et l'incidence du thérapie de remplacement rénal (RC 0,29, IC à 95 % 0,12 à 0,71 ; participants = 106 ; études = 1 ; données probantes de très faible qualité) par rapport au rFVIIa ; les données probantes sont très incertaines.
Aucune étude n'a rapporté d'autres événements indésirables.
Post-édition effectuée par Astrid Zessler et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr