Quelle est la question ?
Les patients souffrant d'insuffisance rénale ont besoin d'un traitement substitutif de l'insuffisance rénale pour rester en vie. Parmi les options de traitement substitutif de l'insuffisance rénale, l'hémodialyse (HD) est la principale méthode de dialyse. Les patients recevant une HD via un cathéter permanent ont un risque plus élevé de développer des infections sanguines. Plusieurs stratégies thérapeutiques sont disponibles dans le traitement de ces infections sanguines. Il s'agit notamment de solutions verrous (perfusions à dosage élevé d'antibiotiques dans les cathéters entre les séances de dialyse), du retrait du cathéter suivie d'une nouvelle insertion après une amélioration clinique initiale, de l'échange du cathéter contre un nouveau par un fil-guide (inséré par l'un des orifices du cathéter dans la même veine, ce qui permet de préserver le site veineux), et de l'utilisation d'antibiotiques systémiques (utilisés de manière isolée ou associés à d'autres traitements). Chaque traitement comporte des risques.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé groupe Cochrane sur le rein et la greffe jusqu'au 21 décembre 2021 et réalisé une revue systématique des études portant sur les traitement des infections de la circulation sanguine liées au cathéter chez les patients hémodialysés.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé trois études sur 760 participants qui comparaient divers traitements pour les infections de la circulation sanguine liées au cathéter. Aucune étude ne comparait des stratégies de traitement similaires ou n'avait pas les mêmes critères de jugement et nous n'avons donc pas pu combiner les données dans nos méta-analyses. Les comparaisons comprenaient des antibiotiques systémiques avec deux solutions verrous différentes, des antibiotiques systémiques seuls par rapport à des antibiotiques systémiques associés à une solution verrou à l'éthanol, ainsi que des antibiotiques systémiques associés au retrait du cathéter par rapport à des antibiotiques systémiques avec remplacement du cathéter.
Une étude a rapporté un taux de réussite plus élevé de suppression de l'infection avec des antibiotiques systémiques associés à un traitement verrou à l'éthanol par rapport à des antibiotiques systémiques seuls. Les autres études n'ont signalé aucune différence entre les bras d’étude. Les critères de jugement tels que la sténose et/ou la thrombose veineuse, la résistance aux antibiotiques, le décès et les effets indésirables n'ont pas été rapportés.
Conclusions
D'autres études randomisées visant à identifier les bénéfices et les risques des traitements des infections de la circulation sanguine liées au cathéter sont nécessaires.
À l'heure actuelle, il n’y a pas de données probantes d’un niveau de confiance élevé disponibles pour préconiser un traitement plutôt qu'un autre pour les infections de la circulation sanguine liées aux cathéters. Le bénéfice d’une utilisation d'un traitement verrou à l'éthanol associé à des antibiotiques systémiques par rapport aux antibiotiques systémiques seuls pour les infections de la circulation sanguine liées aux cathéters chez les patients sous hémodialyse d'entretien demeure incertain en raison du très faible niveau de confiance des données probantes. Il est donc nécessaire de réaliser d'autres ECR pour déterminer les bénéfices et les risques des alternatives thérapeutiques pour les infections de la circulation sanguine liées aux cathéters. Les études dans le futur devront arriver à un consensus concernant les définitions des infections de la circulation sanguine liées au cathéter, les critères de guérison ainsi qu’améliorer la conception méthodologique.
Les patients insuffisants rénaux nécessitent d'un accès vasculaire pour recevoir une hémodialyse (HD) d’entretien, ce qui peut être réalisé par une fistule artério-veineuse ou un cathéter veineux central (CVC). L'utilisation d’un CVC est liée à des complications fréquentes telles que la sténose veineuse et l'infection. La sténose veineuse est principalement due au traumatisme causé par l'entrée du cathéter dans la lumière veineuse et le contact répété avec la paroi de la veine. Le biofilm, une colonie de micro-organismes adhérents irréversibles et autosuffisants noyés dans une matrice auto-produite d'exopolysaccharides, est associé au développement d'infections chez les patients porteurs de cathéters permanents. Malgré sa pertinence clinique, le traitement des infections de la circulation sanguine liées au cathéter (ICSC) chez les patients sous hémodialyse d'entretien reste controversé, notamment en ce qui concerne la gestion des cathéters. Les solutions de verrous antibiotiques pourraient stériliser le cathéter, traiter l'infection et prévenir les interventions inutiles sur le cathéter. Cependant, un tel traitement pourrait également entraîner une résistance aux antibiotiques, voire une aggravation de l'état clinique par certains agents pathogènes plus virulents. Le retrait du cathéter et son remplacement différé pourraient éliminer la source de l'infection et ainsi améliorer les conséquences infectieuses. Cependant, cette approche pourrait également augmenter la sténose de l'accès vasculaire, la thrombose ou les deux, voire l'échec de l'accès à la veine centrale. L'échange du cathéter par fil-guide tente d'éliminer la source de l'infection tout en maintenant l'accès à la même veine et, par conséquent, pourrait améliorer les critères de jugement cliniques et préserver les veines centrales pour un futur accès.
Évaluer les bénéfices et les risques de différentes interventions de traitement des ICSC chez les patients sous hémodialyse d'entretien par CVC permanent tels que les antibiotiques systémiques seuls ou les antibiotiques systémiques combinés à des solutions verrous ou à l'échange du cathéter par fil-guide ou le remplacement du cathéter.
Nous avons effectué une recherche dans le registre du groupe Cochrane sur le rein et la greffe jusqu'au 21 décembre 2021 en contactant les spécialistes de l’information et en utilisant les termes de recherche pertinents pour cette revue. Les études figurant dans le registre ont été identifiées par des recherches dans CENTRAL, Medline et EMBASE, dans les comptes rendus de conférences, dans le système d’enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’OMS et dans ClinicalTrials.gov.
Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR) et les quasi-ECR évaluant la gestion des ICSC chez les patients sous hémodialyse d'entretien par CVC permanent.
Deux auteurs ont indépendamment sélectionné les études à inclure, évalué le risque de biais et extrait des données. Les résultats étaient exprimés sous forme de risque relatif (RR) ou de rapport des risques instantanés (hazard ratio, HR) pour les critères de jugement dichotomiques et sous forme de différence moyenne (DM) pour les critères de jugement continus, avec leurs intervalles de confiance (IC) à 95 %. Le niveau de confiance des données probantes a été évaluée par la méthode GRADE.
Nous avons identifié deux ECR et un quasi-ECR ayant recruté 760 participants et portant sur le traitement des ICSC chez les patients (enfants et adultes) sous hémodialyse d'entretien par CVC. Aucune des deux études n'a comparé les mêmes interventions. Le quasi-ECR a comparé deux solutions verrous différentes (l’activateur tissulaire du plasminogène (ATP) et l’héparine) avec des antibiotiques systémiques concomitants. Un ECR a comparé les antibiotiques systémiques seuls et les antibiotiques en association avec une solution verrou à l'éthanol, tandis que l'autre a comparé des antibiotiques systémiques à différentes stratégies de gestion des cathéters (échange du cathéter par fil-guide par rapport au retrait et au remplacement). Le niveau de confiance global des données probantes a abaissé en raison du faible nombre de participants, du risque élevé de biais dans nombreux domaines, en particulier la randomisation, l'allocation et d'autres sources de biais, ainsi que de l'absence de données sur les critères de jugement. Il n'est pas certain qu'une solution verrou à l'éthanol associée à des antibiotiques systémiques améliore l'éradication des ICSC par rapport aux antibiotiques systémiques seuls (RR 1,61, IC à 95 % entre 1,16 et 2,23) car le niveau de confiance des données probantes est très faible. Aucune différence n'a été signalée entre les effets des solutions verrous d’ATP et d'héparine sur les taux de guérison (RR 0,92, IC à 95 % entre 0,74 et 1,15) ou entre l'échange du cathéter par fil-guide du cathéter et le retrait du cathéter avec remplacement différé, exprimé en survie sans infection du cathéter (HR 0,88, IC à 95 % 0,43 à 1,79). À ce jour, aucun résultat n'est disponible pour comparer d'autres interventions.
Les critères de jugement tels que la sténose et/ou la thrombose veineuse, la résistance aux antibiotiques, le décès et les effets indésirables n'ont pas été rapportés.
Post-édition effectuée par Astrid Zessler et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr