Principaux messages
- Nous avons trouvé six essais de petite taille, présentant des problèmes de conception, un faible nombre de participants et une variabilité des résultats. Toutes les personnes participant aux essais étaient atteintes d'un carcinome hépatocellulaire inopérable (cancer primaire du foie), aucune n'était atteinte d'un carcinome hépatocellulaire opérable.
- Nous ne savons pas si l'une des thérapies géniques testées, lorsqu'elle est utilisée seule ou en association avec un autre traitement, affecte le risque de décès, la fonction hépatique ou provoque des effets indésirables.
- Nous avons besoin d'essais bien conçus et bien documentés, axés sur des critères de jugement tels que le décès, la qualité de vie et les coûts, qui sont importants pour les personnes atteintes d'un carcinome hépatocellulaire et pour les décideurs.
Qu'est-ce que la thérapie génique ?
Dans la thérapie génique, les gènes anormaux ou défectueux sont remplacés par des gènes normaux.
Qu'est-ce que le carcinome hépatocellulaire ?
Le carcinome hépatocellulaire est un type de cancer primaire du foie (c'est-à-dire un cancer qui commence dans le foie). Les personnes obèses, consommant de l'alcool de manière abusive ou souffrant d'une infection chronique (de longue durée) par les virus de l'hépatite B ou de l'hépatite C sont les plus exposées au risque de développer un carcinome hépatocellulaire.
Comment le carcinome hépatocellulaire est-il traité ?
Le choix du traitement pour les personnes atteintes d'un carcinome hépatocellulaire dépend du degré d'avancement de la maladie. Les traitements possibles sont la chimiothérapie, la chirurgie ou la transplantation du foie.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions savoir si la thérapie génique était meilleure que tout autre traitement chez les personnes atteintes d'un carcinome hépatocellulaire opérable ou inopérable.
Nous voulions également savoir si la thérapie génique améliorait la fonction hépatique (la capacité du foie à filtrer le sang et à décomposer les substances toxiques) ou si elle entraînait des effets indésirables, y compris la mort.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons identifié les essais randomisés pertinents, c'est-à-dire les études dans lesquelles les personnes sont assignées par hasard à l'un des deux groupes de traitement ou plus, afin de déterminer quel est le meilleur traitement. Nous avons résumé les résultats et évalué le niveau de confiance dans les données probantes, sur la base de facteurs tels que la qualité des essais et les méthodes.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 6 essais portant sur un total de 364 personnes atteintes d'un carcinome hépatocellulaire avancé inopérable. Aucun essai n'a évalué les effets de la thérapie génique chez les personnes atteintes d'un carcinome hépatocellulaire opérable.
Les 6 essais ont tous connu des problèmes de conception et de conduite. Les thérapies géniques étudiées sont les suivantes
- le pexastimogene devacirepvec (Pexa-Vec) plus les meilleurs soins de soutien ;
- une dose unique ou double d'adénovirus porteur de la thymidine kinase avec ganciclovir (ADV-TK/GCV) plus transplantation hépatique ;
- l’adénovirus recombinant humain porteur du gène p53 (rAd-p53) avec l’hydroxycamptothécine (un médicament anticancéreux) ;
- l’adénovirus humain recombinant p53/5-fluorouracile (rAd-p53/5-Fu) plus chimioembolisation transartérielle (injection d'un médicament anticancéreux directement dans la circulation sanguine de la tumeur) ; et
- l’adénovirus délété en E1B (dl1520).
L'essai le plus important a porté sur 129 personnes et le plus petit sur 10 personnes. Quatre essais ont été menés en Chine, un en Égypte et un dans plusieurs pays. Les essais ont duré de 6 mois à 5 ans. Le financement des essais provenait des industries, des établissements de santé locaux, des fondations, des chercheurs ou des universités dans lesquelles travaillaient les personnes chargées des essais.
Les essais ont comparé la thérapie génique avec :
- les meilleurs soins de soutien ;
- la transplantation hépatique (remplacement d'un foie malade par un foie sain) ;
- la chimioembolisation transartérielle ; ou
- l’injection percutanée d'éthanol (alcool) directement dans la tumeur à travers la peau.
Chaque essai a comparé une combinaison différente de traitements, de sorte que nous n'avons pas pu combiner les données de tous les essais pour obtenir des résultats concluants. Il manquait également des données sur les critères de jugement cliniques pertinents.
Résultats principaux
Nous sommes très incertains quant à savoir si :
- Le pexa-Vec associé aux meilleurs soins de soutien réduit le risque de décès, toutes causes confondues, après 20 mois, par rapport aux meilleurs soins de soutien seuls ;
- une dose unique d'ADV-TK/GCV associée à une transplantation hépatique affecte le risque de décès, quelle qu'en soit la cause, après deux ans, par rapport à la transplantation hépatique seule.
- L'association rAd-p53/5-Fu et chimio-embolisation transartérielle a une incidence sur la progression de la maladie (aggravation du cancer) par rapport à la chimio-embolisation transartérielle seule ;
- L'association rAd-p53 plus hydroxycamptothécine affecte la progression de la maladie par rapport à l'hydroxycamptothécine seule ;
- le dl1520 plus une injection percutanée d'éthanol n'a pas d'effet sur la progression de la maladie ou les effets indésirables non graves, par rapport à une injection percutanée d'éthanol seule.
Les données probantes suggèrent qu'une double dose d'ADV-TK/GCV associée à une transplantation hépatique pourrait réduire le nombre de décès, toutes causes confondues, après 5 ans, par rapport à une transplantation hépatique seule.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Les personnes participant aux essais semblaient être au courant des traitements qu'elles recevaient. Les essais présentaient des problèmes au niveau de leurs méthodes et leurs résultats étaient susceptibles d'exagérer ou de sous-estimer les bénéfices du traitement et les effets indésirables. Nos conclusions reposaient sur un seul essai pour chaque thérapie génique, avec peu de données. Le manque d'essais et de données nous empêche de tirer des conclusions définitives.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'au 20 janvier 2023.
Les données probantes sont très incertaines quant aux effets de la thérapie génique sur les critères de jugement étudiés en raison du risque de biais élevé et de l'imprécision des résultats. Les essais manquaient de puissance et de données sur les critères de jugement cliniques importants. Il n'y avait qu'un seul essai par comparaison et nous n'avons pas pu réaliser de méta-analyses. Par conséquent, nous ne savons pas si la thérapie génique pourrait réduire, augmenter ou avoir peu ou pas d'effet sur la mortalité toutes causes confondues, la survie globale ou les événements indésirables graves chez les adultes atteints d'un carcinome hépatocellulaire non résécable. L'impact de la thérapie génique sur les événements indésirables doit faire l'objet d'une étude plus approfondie. Il y a un manque des données probantes concernant l'effet de la thérapie génique sur la qualité de vie liée à la santé.
Le carcinome hépatocellulaire est le type de cancer du foie le plus courant, représentant 70 à 85 % des personnes atteintes d'un cancer primaire du foie. La thérapie génique, qui utilise les gènes pour traiter ou prévenir les maladies, présente un potentiel thérapeutique, notamment pour les tumeurs. Des essais sur les effets de la thérapie génique chez les personnes atteintes d'un carcinome hépatocellulaire ont été publiés ou sont en cours.
Évaluer les bénéfices et les risques de la thérapie génique chez les personnes atteintes d'un carcinome hépatocellulaire, indépendamment du sexe, de la dose administrée et du type de formulation.
Nous avons identifié des essais cliniques randomisés en effectuant des recherches électroniques dans le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires, CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, Science Citation Index Expanded et Conference Proceedings Citation Index-Science. Nous avons effectué des recherches dans cinq registres d'essais cliniques en ligne afin d'identifier les essais non publiés ou en cours. Nous avons vérifié les références bibliographiques des études identifiées pour trouver d'autres essais. La date de la dernière recherche est le 20 janvier 2023.
Nous avons cherché à inclure des essais cliniques randomisés évaluant tout type de thérapie génique chez des personnes ayant reçu un diagnostic de carcinome hépatocellulaire, indépendamment de l'année, de la langue de publication, du format ou des critères de jugement rapportés.
Nous avons suivi la méthodologie Cochrane et utilisé Review Manager pour préparer la revue. Les critères de jugement principaux étaient la mortalité toutes causes confondues/la survie globale (quelles que soient les données fournies), les événements indésirables graves survenus au cours du traitement et la qualité de vie liée à la santé. Les critères de jugement secondaires étaient la proportion de personnes présentant une progression de la maladie, les événements indésirables considérés comme non graves et la proportion de personnes ne présentant pas d'amélioration des tests de la fonction hépatique. Nous avons évalué le risque de biais des essais inclus à l'aide l’outil RoB 2 et le niveau de confiance des données probantes à l'aide de l’approche GRADE. Nous avons présenté les critères de jugement du délai jusqu'à l'événement sous forme de rapport des risques instantanés (hazard ratio, HR), les critères de jugement dichotomiques sous forme de risques relatifs (RR) et les critères de jugement continus sous forme de différence de moyennes (DM) avec leurs intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nos analyses principales étaient basées sur l'intention de traiter et les critères de jugement au plus long suivi.
Nous avons inclus six essais cliniques randomisés avec 364 participants. Les participants présentaient un carcinome hépatocellulaire non résécable (c'est-à-dire inopérable à un stade avancé). Nous n'avons trouvé aucun essai évaluant les effets de la thérapie génique chez les personnes atteintes d'un carcinome hépatocellulaire opérable. Quatre essais ont été menés en Chine, un dans plusieurs pays (Amérique du Nord, Asie et Europe) et un en Égypte. Le nombre de participants aux six essais allait de 10 à 129 (médiane 47), l'âge médian était de 55,2 ans et la proportion moyenne d'hommes était de 72,7 %. La durée du suivi allait de six mois à cinq ans. Comme les essais comparaient différents types de thérapie génique et avaient des groupes témoins différents, nous n'avons pas pu réaliser de méta-analyses. Cinq des six essais ont administré des co-interventions de manière égale aux groupes expérimentaux et aux groupes témoins. Tous les essais ont évalué un ou plusieurs critères de jugement d'intérêt dans le cadre de cette revue. Le niveau de confiance des données probantes était très faible dans cinq des six comparaisons et faible dans la comparaison avec la thérapie génique à double dose. Ci-dessous, nous avons rapporté les résultats des critères de jugement principaux uniquement.
Le pexastimogene devacirepvec (Pexa-Vec) plus les meilleurs soins de soutien par rapport aux meilleurs soins de soutien seuls
Il existe une incertitude quant à la possibilité qu'il y ait peu ou pas de différence entre l'effet de Pexa-Vec plus les meilleurs soins de soutien par rapport aux meilleurs soins de soutien seuls sur la survie globale (HR 1,19, IC à 95 % 0,78 à 1,82 ; 1 essai (observation censurée à 20 mois de suivi), 129 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et sur les événements indésirables graves (RR 1.42, IC à 95 % 0.60 to 3.33; 1 essai à 20 mois après le traitement, 129 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). L'essai a rapporté la qualité de vie de manière narrative, signalant que « l'évaluation de la qualité de vie et du temps écoulé avant l'évolution des symptômes a été perturbée par le taux élevé d'abandon des patients ».
L’adénovirus porteur de la thymidine kinase avec ganciclovir (ADV-TK/GCV) plus transplantation hépatique par rapport à la transplantation hépatique seule
Il n'est pas certain que l'association ADV-TK/GCV et transplantation hépatique puisse avoir un bénéfice sur la mortalité toutes causes confondues lors du suivi à deux ans (RR 0,39, IC à 95 % 0,20 à 0,76 ; 1 essai, 45 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). L'essai n'a pas rapporté les événements indésirables graves autres que la mortalité. Il n’a pas rapporté la qualité de vie.
La double dose d'ADV-TK/GCV plus transplantation hépatique par rapport à la transplantation hépatique seule
Il n'est pas certain que l'administration d'une double dose d'ADV-TK/GCV et d'une greffe de foie par rapport à une greffe de foie seule puisse avoir un bénéfice sur la mortalité toutes causes confondues après cinq ans de suivi (RR 0,40, IC à 95 % 0,22 à 0,73 ; 1 essai, 86 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). L'essai n'a pas rapporté les événements indésirables graves autres que la mortalité. Il n’a pas rapporté la qualité de vie.
L’adénovirus recombinant humain porteur du gène p53 avec hydroxycamptothécine (rAd-p53/HCT) par rapport à l'hydroxycamptothécine seule
Il existe une incertitude quant à la possibilité qu'il y ait peu ou pas de différence entre l'effet de la rAd-p53/HCT par rapport à l'hydroxycamptothécine seule sur la survie globale à 12 mois de suivi (RR 3,06, IC à 95 % 0,16 à 60,47 ; 1 essai, 48 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). L'essai n'a pas rapporté les événements indésirables graves ni la qualité de vie.
Le rAd-p53/5-Fu (5-fluorouracile) plus chimio-embolisation transartérielle par rapport à la chimio-embolisation transartérielle seule
L'essai a inclus 46 participants. Nous ne disposions pas de données suffisantes pour évaluer la survie globale. L'essai n'a pas rapporté les événements indésirables graves ni la qualité de vie.
L’adénovirus délété en E1B (dl1520) par rapport à l'injection percutanée d'éthanol
L'essai a inclus 10 participants. Il n'a pas rapporté de données sur la survie globale, les événements indésirables graves ou la qualité de vie liée à la santé.
Un essai n'a fourni aucune information sur le financement ; un essai a bénéficié d'une subvention nationale de recherche, un essai a été financé par la fondation Pedersen et trois essais ont été financés par l'industrie.
Nous avons trouvé cinq essais cliniques randomisés en cours.
Post-édition effectuée par Elissar El Chami et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr