Principaux messages
- L'ajout d'un bêta‐2‐agoniste à longue durée d’action (BALA) ou d'un antagoniste muscarinique à longue durée d'action (AMLA) à une dose moyenne de corticostéroïdes inhalés (CSI) réduit probablement les crises d'asthme nécessitant un traitement par stéroïdes oraux et augmente les chances d'un contrôle satisfaisant des symptômes par rapport aux CSI seuls, alors que le doublement de la dose de CSI n'a probablement pas d'effet sur ce point. La quantité de données que nous avons trouvées était beaucoup plus importante pour les BALA que pour les AMLA.
- Nous devons en apprendre davantage sur les effets secondaires à long terme des CSI à dose élevée, car la durée moyenne des études incluses n'était que de six mois. L'utilisation des doses efficaces les plus faibles de CSI est encouragée afin de minimiser les effets secondaires associés aux corticostéroïdes.
Qu'est-ce que l'asthme et comment est-il traité ?
L'asthme est une affection respiratoire chronique caractérisée par une inflammation et un rétrécissement des voies respiratoires qui provoquent des symptômes tels qu'une respiration sifflante, une toux, une oppression thoracique et un essoufflement. Le traitement implique l'utilisation d'inhalateurs, qui sont des soulageurs (par exemple, des bronchodilatateurs à courte durée d'action) et, si nécessaire, des préventifs (par exemple, CSI), ainsi que l'évitement des facteurs déclenchants et le maintien d'un mode de vie sain.
Que voulions-nous découvrir ?
Dans cette étude, nous voulions trouver la meilleure façon d'améliorer le contrôle de l'asthme chez les adolescents et les adultes qui ne parvenaient pas à bien gérer leur asthme avec des CSI à dose moyenne. Nous avons comparé trois traitements différents.
Les trois traitements examinés sont les suivants :
- l'ajout d'un inhalateur BALA ;
- l'ajout d'un inhalateur AMLA ;
- doubler la dose de l'inhalateur de CSI actuel.
L'objectif principal était de déterminer quel traitement était le plus efficace pour améliorer le contrôle de l'asthme et lequel était le plus sûr en termes d'effets secondaires.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recueilli et analysé les données de 35 études, qui ont inclus un total de 38 276 personnes souffrant d'asthme non contrôlé sous CSI à dose moyenne, en utilisant une méthode spéciale appelée méta-analyse en réseau. Cela nous a permis de comparer simultanément plusieurs groupes d'inhalateurs. Nous avons comparé l'ajout d'un BALA ou d'un AMLA à une dose moyenne de CSI, par rapport au doublement de la dose de CSI ou à l'utilisation d'une dose moyenne de CSI seule.
Qu'avons-nous trouvé ?
L'ajout d'un BALA ou d'un AMLA aux CSI à dose moyenne réduit probablement les crises d'asthme nécessitant un traitement par stéroïdes oraux. Elle augmente également les chances d'obtenir un contrôle satisfaisant des symptômes par rapport aux CSI seuls, alors que le doublement de la dose de CSI ne le fait probablement pas. La quantité de données que nous avons trouvées était beaucoup plus importante pour les BALA que pour les AMLA.
Il est peu probable que l'ajout d'un BALA ou d'un AMLA à une dose moyenne de CSI ou le doublement de la dose de CSI réduise le nombre d'hospitalisations liées à l'asthme ou les effets secondaires graves. L'ajout d'un AMLA aux CSI permet éventuellement de réduire les effets secondaires et l'arrêt du traitement. Toutefois, l'association d'un traitement par CSI/AMLA nécessite deux inhalateurs distincts, alors que les associations CSI/BALA sont disponibles dans un seul inhalateur.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous devons en apprendre davantage sur les effets secondaires à long terme des CSI à dose élevée, car la durée moyenne des études incluses n'était que de six mois. Les résultats de l'étude pourraient ne pas s'appliquer aux personnes qui fument ou à celles qui ressentent des effets secondaires des AMLA, car ces personnes n'ont pas été incluses dans cette revue ou l'ont été en très petit nombre.
Dans quelle mesure ces données probantes sont-elles à jour ?
Cette revue est à jour jusqu'en décembre 2022.
Les résultats de la revue suggèrent que la dose moyenne et une dose élevée de corticostéroïdes inhalés plus bêta-2-agonistes à longue durée d'action (BALA) et une dose moyenne de CSI plus antagonistes muscariniques à longue durée d'action (AMLA) réduisent les exacerbations modérées à sévères de l'asthme et augmentent le nombre de répondeurs eu questionnaire de contrôle de l'asthme (Asthma Control Questionnaire ; ACQ) par rapport à la dose moyenne de CSI, alors que la dose élevée de CSI ne le fait probablement pas. Les données probantes sont généralement plus solides pour les dose moyennes et les doses élevées de CSI/BALA que pour les doses moyennes de CSI/AMLA, principalement en raison d'une base de données probantes plus importante. Il n'existe pas de données probantes suggérant que les CSI/BALA, les CSI/AMLA ou les doses élevées de CSI/BALA réduisent les exacerbations sévères de l'asthme ou les EIG par rapport aux doses moyennes de CSI. Une dose moyenne de CSI/AMLA réduit probablement les événements indésirables (EI) toutes causes confondues et entraîne une légère réduction des arrêts de traitement pour cause d'EI par rapport à une dose moyenne de CSI.
Les résultats ci-dessus pourraient aider à choisir une option de traitement au cours de l'approche par étapes de la prise en charge de l'asthme. La tolérance à long terme des CSI à doses plus élevées que moyennes doit être examinée dans le cadre d'études de phase 4 ou d'études observationnelles, étant donné que la durée médiane des études incluses était de six mois.
Les corticostéroïdes inhalés (CSI) constituent le traitement de base de l'asthme persistant. Une escalade du traitement est nécessaire lorsque l'asthme n'est pas contrôlé par le seul traitement par CSI, ce qui inclut, sans s'y limiter, l'ajout d'un bêta-2-agoniste à longue durée d'action (BALA) ou d'un antagoniste muscarinique à longue durée d'action (AMLA), ou le doublement de la dose de CSI.
Évaluer l'efficacité et la sécurité de l'ajout d'un BALA ou d'un AMLA au traitement par CSI par rapport au doublement de la dose de CSI chez les adolescents et les adultes dont l'asthme n'est pas bien contrôlé par une dose moyenne de CSI à l'aide d'une méta-analyse en réseau (MAR), et établir un classement de ces traitements en fonction de leur efficacité et de leur tolérance.
Nous avons recherché dans le registre Cochrane les essais respiratoires, CENTRAL, MEDLINE, Embase, Global Health, ClinicalTrials.gov et l'ICTRP pour les essais contrôlés randomisés (ECR) préenregistrés de l'Organisation mondiale de la Santé entre janvier 2008 et le 19 décembre 2022.
Nous avons recherché des études incluant des adolescents et des adultes souffrant d'asthme non contrôlé qui avaient été traités par une dose moyenne de CSI ou qui étaient éligibles pour une dose moyenne de CSI, en le comparant à un CSI à dose élevée, à un CSI/AMLA ou à un CSI/BALA. Nous avons exclu les ECR en grappes et les ECR croisés. Les études ont duré au moins 12 semaines.
Nous avons réalisé une revue systématique et une méta-analyse en réseau selon un protocole déjà publié. Nous avons utilisé le processus Screen4ME de Cochrane pour évaluer les résultats de la recherche. Nous avons utilisé la méthode GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) pour évaluer le niveau de confiance des données probantes. Le critère de jugement principal est l'exacerbation de l'asthme (modérée et sévère).
Nous avons inclus 38 276 participants issus de 35 études (durée médiane de 24 semaines (de 12 à 78) ; âge moyen de 44.1 ans ; 38 % d'hommes ; 69 % de Blancs ; volume expiratoire maximal par seconde de 2.1 litres et 68 % de la valeur prédite).
La dose moyenne et la dose élevée de CSI/BALA réduisent probablement et une dose moyenne de CSI/AMLA réduit peut-être les exacerbations modérées à sévères de l'asthme par rapport à une dose moyenne de CSI (rapport des risques instantanés (hazard ratio, HR) 0.70, intervalle de crédibilité (ICr) à 95 % 0.59 à 0.82 ; niveau de confiance modéré ; HR 0.59, ICr à 95 % 0.46 à 0.76 ; niveau de confiance modéré ; et HR 0.56, ICr à 95 % 0.38 à 0.82 ; niveau de confiance faible, respectivement), alors que dose élevée de CSI ne le fait probablement pas (HR 0.94, ICr à 95 % 0.70 à 1.24 ; niveau de confiance modéré). Il n'y a pas de données probantes indiquant qu'une thérapie combinée ou une dose élevée de CSI réduit les exacerbations sévères de l'asthme par rapport à une dose moyenne de CSI (niveau de confiance faible à modéré).
Cette étude ne suggère aucune différence cliniquement significative dans le score des symptômes ou de la qualité de vie entre les associations doubles et la monothérapie (niveau de confiance faible à élevé).
Une dose moyenne et une dose élevée de CSI/BALA augmentent ou sont susceptibles d'augmenter les chances de répondre au questionnaire de contrôle de l'asthme (Asthma Control Questionnaire ; ACQ) à 6 et 12 mois par rapport à dose moyenne de CSI (rapport des cotes (RC) 1.47, ICr à 95 % 1.23 à 1.76 ; niveau de confiance élevé ; et RC 1.59, ICr à 95 % 1.31 à 1.94 ; niveau de confiance élevé à 6 mois ; et RC 1.61, ICr à 95 % 1.22 à 2.13 ; niveau de confiance modéré et RC 1.55, ICr à 95 % 1.20 à 2.00 ; niveau de confiance élevé à 12 mois, respectivement).
Une dose moyenne de CSI/AMLA augmente probablement le nombre de répondeurs à l'ACQ à 6 mois (RC 1.32, ICr à 95 % 1.11 à 1.57 ; niveau de confiance modéré). Aucune donnée n'était disponible à 12 mois. Il n'existe pas de données probantes indiquant qu’une dose élevée de CSI augmente le nombre de répondeurs à l'ACQ ou améliore le score des symptômes ou de la qualité de vie par rapport à la dose moyenne de CSI (niveau de confiance très faible à élevé).
Il n'existe pas de données probantes suggérant que les CSI/BALA ou les CSI/AMLA réduisent les événements indésirables graves (EIG) liés à l'asthme ou toutes causes confondues par rapport à une dose moyenne de CSI (niveau de confiance très faible à élevé). Une dose élevée de CSI entraîne ou entraînera probablement peu ou pas de différence dans les critères de jugement de tolérance inclus par rapport à la dose moyenne de CSI ainsi qu'à une dose élevée de CSI/BALA par rapport à la dose moyenne de CSI/BALA.
La méta-analyse par paires montre que l'association dose moyenne de CSI/AMLA réduit probablement les événements indésirables (EI) toutes causes confondues et entraîne une légère réduction des arrêts de traitement dus aux EI par rapport à l'association dose moyenne de CSI (risque relatif (RR) 0.86, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0.77 à 0.96 ; 4 études, 2238 participants ; niveau de confiance modéré ; et RR 0.51, IC à 95 % 0.26 à 0.99 ; 4 études, 2239 participants ; réduction du risque absolu 10 moins pour 1000 participants ; niveau de confiance modéré, respectivement). Les données probantes de la MAR sont en accord avec les données probantes par paires sur l'arrêt du traitement pour cause d'EI, mais très incertaines sur les EI toutes causes confondues, en raison de l'imprécision et de l'hétérogénéité.
Post-édition effectuée par Farah Noureddine et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr