Que sont les faisceaux de soins ?
Les faisceaux de soins sont un ensemble de pratiques de soins qui sont mises en œuvre simultanément lors de la prestation de soins à des patients souffrant de la même affection ou dans le même établissement de soins de santé. Il y a généralement trois à cinq pratiques dans un faisceau de soins. Les pratiques peuvent inclure tout aspect des soins aux patients. Par exemple, un faisceau pourrait comprendre des recommandations sur l'insertion des sondes respiratoires, les réglages des appareils de ventilation et les soins aux patients sous respiration artificielle. Toutes les pratiques sont « fondées sur des données probantes », c'est-à-dire qu'elles sont basées sur des données probantes qui montrent qu'elles sont utiles.
Pourquoi les faisceaux de soins pourraient-ils être utiles ?
Certaines personnes atteintes de la COVID-19 peuvent tomber gravement malades et avoir besoin de soins intensifs. Ils auront besoin d'une assistance respiratoire et devront éventuellement être placés sous un appareil de ventilation. Selon des informations récentes, environ 26 % des personnes atteintes de la COVID-19 dans le monde ont été admises dans une unité de soins intensifs (USI), et parmi ces personnes, près d'un tiers sont décédées.
Pour les personnes atteintes de la COVID-19 et d'affections connexes (telles que la pneumonie virale, qui provoque également de graves difficultés respiratoires), la mise en œuvre des faisceaux de soins signifie que les praticiens effectuent chaque pratique de soins comprise dans ce faisceau, à chaque fois. La mise en œuvre de ces pratiques ensemble, plutôt qu'individuellement, devrait permettre d'obtenir de meilleurs résultats pour les patients. La mise en œuvre de faisceaux de soins devrait également réduire les variations dans la manière dont les soins sont dispensés et peut améliorer le travail d'équipe nécessaire pour fournir des soins de santé de haute qualité, ce qui se traduit également par de meilleurs résultats pour les patients.
Objectif de cette revue
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a commandé cette revue pour déterminer la quantité et le type de données probantes disponibles sur la mise en œuvre des faisceaux de soins pour les patients admis en unités de soins intensifs atteints de la COVID-19, du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ou de pneumonie virale. Nous voulions identifier et décrire les études qui ont été réalisées et ce qu'elles ont évalué, mais ne pas en évaluer leur qualité ou en analyser leurs résultats comme nous le ferions habituellement dans une revue systématique standard. L'OMS souhaitait utiliser cette revue pour l'aider à élaborer ses recommandations. Nous l'avons donc préparée rapidement, sur une période de trois semaines, du 26 octobre au 18 novembre 2020.
Comment avons-nous identifié et cartographié les données probantes ?
Nous avons recherché tout type d'études portant sur des patients en phase critique atteints de la COVID-19, du SDRA ou de pneumonie virale dans le cadre des soins intensifs, où un faisceau de soins était mis en œuvre. Les participants aux études pouvaient être de tout âge. Les faisceaux de soins pouvaient inclure n'importe quelle pratique, mais il devait y en avoir au moins trois dans un faisceau, elles devaient être fondées sur des données probantes et être fournies ensemble de la même manière à chaque fois.
Nous avons regroupé les études en fonction de l'état de santé de leurs participants : COVID-19 confirmée ou suspectée, SDRA, pneumonie virale, insuffisance respiratoire sévère et patients souffrant de diverses de ces affections.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons inclus 21 études et identifié trois études en cours. Les études ont été menées dans huit pays, le plus souvent la Chine et les États-Unis, et ont été publiées entre 1999 et 2020. Au total, plus de 2000 participants ont été impliqués dans les études. Sept études ont porté sur des patients atteints de la COVID-19, sept du SDRA, cinq de pneumonie virale, une d'insuffisance respiratoire sévère et une d'une combinaison de ces maladies.
Les descriptions des faisceaux de soins étaient variées, mais la plupart concernaient des pratiques de soins liées à l'assistance respiratoire ou aux réglages des appareils de ventilation, ou encore au positionnement du patient (par exemple, face vers le bas), pour le SDRA et la COVID-19. Les études spécifiques à la COVID-19 ont également porté sur le contrôle des infections et l’utilisation des équipements de protection individuelle (EPI). Certains faisceaux de soins étaient spécifiques à des parties du corps comme les soins des yeux ou de la peau.
Parmi les « lacunes en matière de données probantes » que nous avons identifiées, il y a le manque de faisceaux de soins axés sur la préparation des patients à leur sortie de l'unité de soins intensifs, la prévention des infections causées par l'administration de médicaments par voie intraveineuse (par perfusion) et les effets à long terme de la COVID-19. Aucune des études ne s'est penchée sur l'expérience des travailleurs de la santé en matière d'adaptation des faisceaux de soins.
Conclusions des auteurs
Les informations spécifiques aux patients atteints de la COVID-19 qui comparent les patients recevant des faisceaux de soins et ceux qui n'en reçoivent pas sont limitées, et des recherches supplémentaires sont nécessaires. Nous avons également besoin d'informations sur la meilleure façon de mettre en œuvre les faisceaux de soins dans la pratique, et sur les difficultés qui pourraient y être associées. Il est nécessaire de réaliser une revue séparée qui évalue la qualité des données probantes que nous avons trouvées dans cette revue, et qui combine et analyse les données.
Cette revue a permis d'identifier 21 études sur la mise en œuvre du faisceau des soins chez des patients admis en soins intensifs, en phase critique de la COVID-19, du SDRA, de la grippe ou de pneumonie virale et d’insuffisance respiratoire sévère. Les données relatives aux patients atteints de la COVID-19 en particulier sont limitées et proviennent principalement d’études observationnelles sur l'amélioration de la qualité ou de comptes rendus issus de l’expérience clinique. Des recherches sont nécessaires, de toute urgence, pour évaluer davantage la mise en œuvre des faisceaux de soins et les composantes optimales de ces faisceaux dans cette cohorte de patients. Les faisceaux de soins décrits étaient également variés, avec des recommandations sur les réglages des appareils de ventilation décrits dans 10 faisceaux de soins, tandis que la radiographie thoracique était partiellement mentionnée dans un faisceau de soins dans une seule étude. Aucune des études identifiées dans cette revue exploratoire n'a mesuré l'expérience des utilisateurs en matière d'adaptation des faisceaux de soins. L'optimisation de la mise en œuvre des faisceaux de soins exige que les composantes des faisceaux des soins soient appliquées de manière collective et cohérente. Il est nécessaire de disposer de données sur les défis, les obstacles et les facilitateurs de la mise en œuvre. Une synthèse formelle des données sur les critères de jugement présentés dans cette revue et une évaluation critique des données probantes sont requises dans une revue systématique ultérieure sur l'efficacité. Cette revue systématique ultérieure devrait permettre d'explorer davantage les estimations des effets dans les études incluses.
Le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SARS-CoV-2), la souche de coronavirus qui cause la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) peut provoquer une maladie grave chez certaines personnes, entraînant l'admission en unité de soins intensifs (USI) et, fréquemment, une assistance respiratoire en cas d'insuffisance respiratoire aiguë. Il est essentiel d'évaluer les soins dispensés dans les unités de soins intensifs et de déterminer ce qui est efficace pour améliorer les résultats pour ces patients. Les faisceaux de soins, un petit ensemble d'interventions fondées sur des données probantes, dispensées simultanément de manière cohérente, pourraient améliorer les résultats pour les patients. Afin d'identifier l'ampleur des données probantes disponibles sur la mise en œuvre des faisceaux de soins chez les patients atteints de la COVID-19 dans les unités de soins intensifs, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a commandé une revue exploratoire pour éclairer les discussions sur les recommandations de l'OMS. Cette revue n'évalue pas l'efficacité des résultats, n'évalue pas le risque de biais, ni n'évalue le niveau de confiance des données probantes (GRADE). Cette revue ayant été commandée pour éclairer les discussions sur les recommandations, elle a été réalisée rapidement sur une période de trois semaines, du 26 octobre au 18 novembre 2020.
Identifier et décrire les données probantes disponibles sur la mise en œuvre des faisceaux de soins en unité de soins intensifs pour les patients atteints de la COVID-19 ou de conditions connexes (syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), pneumonie virale ou pneumonie), ou les deux. En effectuant cette revue, l'accent a été mis sur la caractérisation de la base de données probantes et non sur l'évaluation de l'efficacité ou de l’innocuité des faisceaux de soins ou de leurs composantes.
Nous avons effectué des recherches sur MEDLINE, Embase, la Bibliothèque Cochrane (CENTRAL et le registre des études sur la COVID-19 de Cochrane) et le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’OMS, le 26 octobre 2020.
Nous avons inclus tout type de schéma d’étude, qui rapportaient sur des patients en phase critique atteints de la COVID-19, du SDRA, de pneumonie virale ou de pneumonie, dans le cadre de soins intensifs, où un faisceau de soins a été mis en place pour fournir des soins. Un auteur de la revue (VS) a examiné tous les articles au niveau du titre et du résumé. Un deuxième auteur la revue (DR) a vérifié 20 % des articles exclus et inclus ; l'accord était respectivement de 99,4 % et 100 % sur les décisions d'exclusion ou d’inclusion. Deux auteurs de la revue (VS et DR) ont examiné indépendamment tous les articles au niveau du texte intégral. VS et DR ont résolu tout désaccord par la discussion et le consensus, ou par le renvoi à un troisième auteur la revue (AN) si nécessaire.
Un auteur de la revue (VS) a extrait les données et un second auteur de la revue (DR) a vérifié l'exactitude de 20 % de celles-ci. La revue n'ayant pas été conçue pour synthétiser les données relatives à l'efficacité, évaluer le risque de biais ou caractériser le niveau de confiance des données probantes (GRADE), nous avons cartographié les données extraites et les avons présentées sous forme de tableau en fonction de l'état du patient, c'est-à-dire les patients présentant une COVID-19 confirmée ou suspectée, les patients souffrant d'un SDRA, les patients atteints d'une grippe ou d'une pneumonie virale, les patients souffrant d'une insuffisance respiratoire sévère et les patients présentant des états mixtes. Nous avons également fourni un résumé narratif des conclusions des études incluses.
Nous avons inclus 21 études et identifié trois études en cours. Les études étaient de schéma d’étude variable et comprenaient une revue systématique des approches standardisées de la prise en charge des patients en phase critique dans les unités de soins intensifs, y compris mais non exclusivement les faisceaux de soins (1 étude), un essai randomisé (1 étude), des études de cohorte prospectives et rétrospectives (4 études), des études avant-après (7 études), des rapports observationnels sur l'amélioration de la qualité (4 études), des séries de cas/rapports de cas (3 études) et un audit (1 étude). Les études ont été menées dans huit pays, le plus souvent en Chine (5 études) et aux États-Unis (4 études), ont été publiées entre 1999 et 2020 et ont impliqué plus de 2 000 participants au total. Les études ont catégorisé les conditions des participants : patients atteints de la COVID-19 confirmée ou suspectée (7 études), patients atteints du SDRA (7 études), patients atteints de grippe ou de pneumonie virale (5 études), patients avec une insuffisance respiratoire sévère (1 étude), et patients avec des conditions mixtes (1 étude).
Les faisceaux de soins décrits dans les études impliquaient de multiples et diverses pratiques. Les recommandations sur les réglages des appareils de ventilation (10 études), la gestion de la balance hydrique par restriction hydrique (8 études), la sédation (7 études) et le positionnement sur le ventre (7 études) ont été identifiés le plus fréquemment, tandis qu'une seule étude a mentionné la radiographie thoracique.
Aucune des études incluses n'a rapporté les critères de jugement préétablis : faiblesse acquise en soins intensifs (atrophie musculaire, perte de poids) et expérience des utilisateurs dans l'adaptation des faisceaux de soins. Parmi les autres critères de jugement préétablis, 14 études ont rapporté le décès dans une unité de soins intensifs, neuf ont rapporté les jours avec assistance respiratoire (ou les jours sans assistance respiratoire), neuf ont rapporté la durée du séjour dans une unité de soins intensifs en jours, cinq ont rapporté le décès à l'hôpital, trois ont rapporté la durée du séjour à l'hôpital en jours et trois ont rapporté l'observance au faisceau de soins.
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