Problématique de la revue
Parmi les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase (ICOX) disponibles (indométhacine, ibuprofène, acétaminophène), lequel est le plus sûr et le plus efficace dans la prévention du décès et de la morbidité chez les prématurés lorsqu'il est administré à titre prophylactique sans connaissance préalable de la présence d'une persistance du canal artériel (PCA) dans les 72 premières heures après la naissance ?
Contexte
Une PCA est une complication fréquente chez les enfants prématurés ou de faible poids de naissance. La PCA est caractérisée par un canal vasculaire ouvert entre les poumons et le cœur qui se ferme généralement peu après la naissance. Chez les prématurés, la PCA reste souvent ouverte et pourrait contribuer à des complications potentiellement mortelles. Les médicaments ICOX tels que l'indométhacine, l'ibuprofène et l'acétaminophène pourraient prévenir une PCA et les conséquences qui en découlent. Une controverse existe quant à savoir lequel des trois médicaments ICOX, le cas échéant, améliore les critères de jugement cliniques chez les prématurés.
Caractéristiques des études
Nous avons recherché dans les bases de données scientifiques les essais contrôlés randomisés (études cliniques dans lesquelles des personnes sont réparties de manière aléatoire dans l'un des deux groupes de traitement ou plus) chez les bébés prématurés (nés à moins de 37 semaines de grossesse) ou de faible poids de naissance (pesant moins de 2500 grammes) auxquels des médicaments ICOX ont été administrés sans connaissance préalable de la présence d'une PCA, dans les 72 premières heures après la naissance. Les études incluses comparaient l'administration d'indométhacine ou d'ibuprofène ou d'acétaminophène entre eux, par rapport à un placebo ou à l'absence de traitement.
Principaux résultats
Cette revue de 28 essais cliniques (3999 prématurés) a révélé que l'indométhacine prophylactique entraîne probablement une légère réduction des hémorragies cérébrales graves, une réduction modérée des décès et de la nécessité d'une chirurgie de la PCA, et pourrait entraîner une légère augmentation des maladies pulmonaires chroniques. L'indométhacine prophylactique entraîne probablement des différences insignifiantes en matière d'entérocolite nécrosante, de perforation gastro-intestinale et paralysie cérébrale. L'ibuprofène prophylactique entraîne probablement une légère réduction des hémorragies cérébrales graves et une réduction modérée de la nécessité d'une chirurgie de la PCA. L'ibuprofène prophylactique pourrait entraîner une réduction modérée du nombre de décès et des différences insignifiantes dans les maladies pulmonaires chroniques et l'entérocolite nécrosante. Les données probantes sont très incertaines quant à l'effet de l'acétaminophène sur l'un ou l'autre des résultats cliniquement pertinents. 2 essais sont actuellement en cours sur l'utilisation prophylactique de l'acétaminophène.
Niveau de confiance des données probantes
Selon la méthode GRADE (méthode permettant de noter le niveau de confiance des essais à l'appui de chaque critère de jugement), le niveau de confiance des données probantes variait de très faible à élevé, mais était modéré pour les critères de jugement les plus importants que sont l'hémorragie cérébrale grave et le décès.
Les données probantes de la recherche sont-elles à jour ?
La recherche est à jour au 9 décembre 2021.
L'indométhacine prophylactique entraîne probablement une faible réduction de l'hémorragie intraventriculaire (HIV) sévère et une réduction modérée de la mortalité et de la fermeture chirurgicale de la persistance du canal artériel (PCA) (niveau de confiance modéré), pourrait entraîner une faible augmentation de la maladie pulmonaire chronique (MPC) (niveau de confiance faible) et entraîne des différences insignifiantes en matière d’entérocolite nécrosante (ECN) (niveau de confiance élevé), de perforation gastro-intestinale (niveau de confiance modéré) et d'infirmité motrice cérébrale (niveau de confiance faible). L'ibuprofène prophylactique entraîne probablement une faible réduction de l'HIV sévère et une réduction modérée de la fermeture chirurgicale de la PCA (niveau de confiance modéré), pourrait entraîner une réduction modérée de la mortalité (niveau de confiance faible) et des différences insignifiantes en matière de MPC (niveau de confiance faible) et d’ECN (niveau de confiance élevé). Les données probantes sont très incertaines quant à l'effet de l'acétaminophène sur l'un ou l'autre des critères de jugement cliniquement pertinents.
La persistance du canal artériel (PCA) est associé à un taux de morbidité et de mortalité significatif chez les prématurés. Les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase (ICOX) pourraient prévenir les complications liées à la PCA. Une controverse existe quant à savoir quel médicament ICOX est le plus efficace et présente le meilleur profil de sécurité chez les prématurés.
Comparer l'efficacité et la tolérance des médicaments prophylactiques ICOX et de l'absence de prophylaxie par les ICOX chez les prématurés en utilisant une méta-analyse de réseau bayésienne (NMA).
Des recherches dans Cochrane CENTRAL via Wiley, OVID Medline et Embase via Elsevier ont été effectuées le 9 décembre 2021. Nous avons effectué des recherches indépendantes dans les registres d'essais cliniques et les résumés de conférences, et nous avons examiné les références bibliographiques des essais inclus et des revues systématiques connexes.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) qui ont recruté des enfants prématurés ou de faible poids de naissance dans les 72 premières heures de la naissance sans diagnostic clinique ou échocardiographique préalable de PCA et qui ont comparé l'administration prophylactique d'indométhacine ou d'ibuprofène ou d'acétaminophène entre eux, à un placebo ou à l’absence de traitement.
Nous avons utilisé les méthodes standard du groupe Cochrane sur la néonatologie. Nous avons utilisé l'approche GRADE NMA pour évaluer le niveau de confiance des données probantes dérivés de la méta-analyse en réseau pour les critères de jugement suivants : hémorragie intraventriculaire (HIV) grave, mortalité, fermeture chirurgicale ou interventionnelle de la PCA, entérocolite nécrosante (ECN), perforation gastro-intestinale, maladie pulmonaire chronique (MPC) et paralysie cérébrale (PC).
Nous avons inclus 28 ECR (3999 enfants prématurés). Dix-neuf ECR (n = 2877) ont comparé l'indométhacine prophylactique à un placebo/absence de traitement, 7 ECR (n = 914) ont comparé l'ibuprofène prophylactique à un placebo/absence de traitement et 2 ECR (n = 208) ont comparé l'acétaminophène prophylactique à un placebo/absence de traitement. Neuf ECR ont été jugés à risque de biais élevé dans un ou plusieurs domaines. Nous avons identifié deux essais en cours sur l'acétaminophène prophylactique.
La méta analyse en réseau bayésienne à effets aléatoires a démontré que l'indométhacine prophylactique a probablement conduit à une faible réduction de l'HIV sévère (RR du réseau 0,66, intervalles de crédibilité [ICr] à 95 % 0,49 à 0,87 ; différence de risque absolu 43 moins [ICr à 95 %, 65 moins à 16 moins] pour 1000 ; rang médian 2, ICr à 95 % 1-3 ; niveau de confiance modéré), une réduction modérée de la mortalité (RR du réseau 0.85, ICr à 95 % 0,64 à 1,1 ; différence de risque absolu 24 de moins [ICr à 95 %, 58 de moins à 16 de plus] pour 1000 ; rang médian 2, ICr à 95 % 1-4 ; niveau de confiance modéré) et la fermeture chirurgicale de la PCA (RR du réseau 0,40, ICr à 95 % 0,14 à 0,66 ; différence de risque absolu 52 de moins [ICr à 95 %, 75 de moins à 30 de moins] pour 1000 ; rang médian 2, ICr à 95 % 1-2 ; niveau de confiance modéré) par rapport au placebo. L'indométhacine prophylactique a entraîné une différence insignifiante en ce qui concerne les cas d'ECN (RR du réseau : 0,76, ICr à 95 % : 0,35 à 1,2 ; différence de risque absolu 16 de moins [ICr à 95 % : 42 de moins à 13 de plus] pour 1 000 ; rang médian 2, ICr à 95 % : 1 à 3 ; niveau de confiance élevé), de perforation gastro-intestinale (RR du réseau : 0.92, ICr à 95 % 0.11 à 3.9 ; différence de risque absolu 4 de moins [ICr à 95 %, 42 de moins à 137 de plus] pour 1000 ; rang médian 1, ICr à 95 % 1-3 ; niveau de confiance modéré) ou PC (RR du réseau 0.97, ICr à 95 % 0,44 à 2,1 ; différence de risque absolu 3 de moins [ICr à 95 %, 62 de moins à 121 de plus] pour 1000 ; rang médian 2, ICr à 95 % 1-3 ; niveau de confiance faible) et pourrait entraîner une légère augmentation de la MPC (RR du réseau 1,10, ICr à 95 % 0,93 à 1,3 ; différence de risque absolu 36 de plus [ICr à 95 %, 25 de moins à 108 de plus] pour 1000 ; rang médian 3, ICr à 95 % 1-3 ; niveau de confiance faible).
L'ibuprofène prophylactique a probablement entraîné une faible réduction de l'HIV sévère (RR du réseau 0,69, ICr à 95 % 0,41 à 1,14 ; différence de risque absolu 39 de moins [ICr à 95 %, 75 de moins à 18 de plus] pour 1000 ; rang médian 2, ICr à 95 % 1-4 ; niveau de confiance modéré) et une réduction modérée de la fermeture chirurgicale de la PCA (RR du réseau 0.24, ICr à 95 % 0,06 à 0,64 ; différence de risque absolu 66 moins [ICr à 95 %, de 82 moins à 31 moins] pour 1000 ; rang médian 1, ICr à 95 % 1-2 ; niveau de confiance modéré) par rapport au placebo. L'ibuprofène prophylactique pourrait entraîner une réduction modérée de la mortalité (RR du réseau 0,83, ICr à 95 % 0,57 à 1,2 ; différence de risque absolu 27 de moins [ICr à 95 %, de 69 de moins à 32 de plus] pour 1000 ; rang médian 2, ICr à 95 % 1-4 ; niveau de confiance faible) et une différence insignifiante en matière d’ECN (RR du réseau 0.73, ICr à 95 % 0,31 à 1,4 ; différence de risque absolu 18 de moins [ICr à 95 %, de 45 de moins à 26 de plus] pour 1000 ; rang médian 1, ICr à 95 % 1-3 ; niveau de confiance élevé), ou MPC (RR du réseau 1,00, ICr à 95 % 0,83 à 1,3 ; différence de risque absolu 0 de moins [ICr à 95 %, de 61 de moins à 108 de plus] pour 1000 ; rang médian 2, ICr à 95 % 1-3 ; niveau de confiance faible). Les données probantes sont très incertaines quant à l'effet de l'ibuprofène sur la perforation gastro-intestinale (RR du réseau 2,6, ICr à 95 % 0,42 à 20,0 ; différence de risque absolu 76 de plus [ICr à 95 %, de 27 de moins à 897 de plus] pour 1000 ; rang médian 3, ICr à 95 % 1-3 ; niveau de confiance très faible).
Les données probantes sont très incertaines en ce qui concerne l'effet de l'acétaminophène prophylactique sur l'HIV grave (RR du réseau 1,17, ICr à 95 % 0,04 à 55,2 ; différence de risque absolu 22 de plus [ICr à 95 %, de 122 moins à 1000 plus] pour 1000 ; rang médian 4, ICr à 95 % 1-4 ; niveau de confiance très faible), la mortalité (RR du réseau 0,49, ICr à 95 % 0.16 à 1,4 ; différence de risque absolu 82 de moins [ICr à 95 %, de 135 de moins à 64 de plus] pour 1000 ; rang médian 1, ICr à 95 % 1-4 ; niveau de confiance très faible), ou la PC (RR du réseau 0,36, ICr à 95 % 0,01 à 6,3 ; différence de risque absolu 70 de moins [ICr à 95 %, de 109 de moins à 583 de plus] pour 1000 ; rang médian 1, ICr à 95 % 1-3 ; niveau de confiance très faible).
En résumé, d'après les statistiques de classement, l'indométhacine et l'ibuprofène ont été aussi efficaces l'un que l'autre (rangs médians 2 respectivement) pour réduire l'IVH grave et la mortalité. L'ibuprofène (rang médian 1) était plus efficace que l'indométhacine pour réduire la ligature chirurgicale de la PCA (rang médian 2). Cependant, aucune différence statistiquement significative n'a été observée entre les médicaments ICOX pour aucun de critères de jugement pertinents.
Notes de traduction CD013846.pub2