Quelle est la question ?
Dans environ 0,4 % des grossesses, le bébé à naître souffre d'une mauvaise croissance car le placenta n'est pas en mesure de lui fournir une alimentation adéquate. Ces bébés courent un risque élevé de mourir dans l'utérus en raison d'une alimentation insuffisante et d'un manque d'oxygène. C'est pourquoi les médecins mettent souvent au monde ces bébés avant terme, afin de les nourrir en dehors de l'utérus. Mais ces naissances précoces signifient que les bébés sont prématurés et ont un poids de naissance très faible. De ce fait, ces bébés sont exposés à de graves problèmes de santé au cours des premiers mois de leur vie et à long terme. L'objectif de cette revue systématique Cochrane était de déterminer si les médicaments qui agissent sur la voie du monoxyde d'azote (par exemple le sildénafil, le tadalafil, la L-arginine et la nitroglycérine) pouvaient améliorer les critères de jugement de ces bébés. Nous avons étudié uniquement les bébés dont la restriction de croissance était due à des problèmes avec le placenta. Nous avons recueilli et analysé toutes les études pertinentes pour répondre à cette question.
En quoi est-ce important ?
À l'heure actuelle, il n'existe aucun traitement efficace connu permettant d'améliorer la fonction placentaire, de sorte que l'accouchement précoce est la seule option possible. Les médicaments susceptibles d'améliorer la circulation sanguine entre la mère et le placenta ont suscité beaucoup d'intérêt. L'objectif de ce traitement est d'améliorer le fonctionnement du placenta afin de favoriser la croissance du bébé avant la naissance, ce qui permettrait aux médecins de retarder l'accouchement, améliorant ainsi les chances de survie du bébé en bonne santé.
Quelles données probantes avons-nous trouvées ?
Nous avons recherché les études publiées le 16 juillet 2022 et huit études répondent à notre question de recherche. Quatre médicaments différents ont été étudiés (sildénafil, tadalafil, L-arginine et nitroglycérine). Aucun des quatre médicaments n'a permis à un plus grand nombre de bébés de survivre. Cependant, pour trois des quatre traitements (tadalafil, L-arginine et nitroglycérine), le traitement n'a été étudié que sur de petits groupes de femmes enceintes et il est donc difficile de tirer des conclusions définitives.
Citrate de sildénafil comparé à un placebo ou à l'absence de traitement (5 études, 516 femmes)
Cinq études (Canada, Australie et Nouvelle-Zélande, Pays-Bas, Royaume-Uni et Brésil) portant sur 516 femmes enceintes présentant un retard de croissance fœtale.
Le sildénafil, comparé au placebo ou à l'absence de traitement, ne fait probablement pas de différence sur l'incidence de la mortalité toutes causes confondues, de la mortalité fœtale et de la mortalité néonatale.
Tadalafil comparé à un placebo ou à l'absence de traitement (1 étude, 87 femmes).
Une étude (Japon) portant sur 87 femmes enceintes présentant un retard de croissance fœtale.
Le tadalafil ne fait probablement pas de différence sur l'incidence de la mortalité toutes causes confondues, de la mortalité fœtale et de la mortalité néonatale.
L-Arginine comparée à un placebo ou à l'absence de traitement (1 étude, 43 femmes)
Une étude (France) portant sur 43 femmes enceintes présentant un retard de croissance fœtale. Cette étude n'a pas évalué nos critères de jugement principaux.
Nitroglycérine comparée à un placebo ou à l'absence de traitement (1 étude, 23 femmes)
Une étude (Brésil) portant sur 43 femmes enceintes présentant un retard de croissance fœtale.
L'effet sur les critères principaux n'est pas estimable car aucune mortalité fœtale ou néonatale n'est survenue chez les femmes participant aux deux groupes d'intervention.
Citrate de sildénafil comparé à la nitroglycérine (1 étude, 23 femmes)
Une étude (Brésil) portant sur 23 femmes enceintes présentant un retard de croissance fœtale.
L'effet sur les critères principaux n'est pas estimable car aucune mortalité fœtale ou néonatale n'est survenue chez les femmes participant aux deux groupes d'intervention.
Qu’est-ce que cela signifie ?
Pour les médicaments qui ont été étudiés, le sildénafil n'augmente probablement pas les chances de survie à court terme (en bonne santé) des bébés souffrant d'un retard de croissance pendant la grossesse. Pour le tadalafil, la L-arginine et la nitroglycérine, les données sont insuffisantes pour se prononcer. Pour le sildénafil, nous sommes modérément certains que c'est le cas, mais pour les autres traitements, des études supplémentaires sont nécessaires pour fournir suffisamment d'informations pour répondre à cette question. En outre, aucune des études ne portait sur les effets à long terme de ces médicaments, ce qui est une information vraiment importante à connaître.
Les interventions affectant la voie du monoxyde d'azote ne semblent probablement pas influencer la mortalité toutes causes confondues (fœtale et néonatale) chez les femmes enceintes portant un enfant atteint de retard de croissance fœtale (RCF), bien que des données probantes supplémentaires soient nécessaires. Le niveau de confiance de ces données probantes est modéré pour le sildénafil et faible pour le tadalafil et la nitroglycérine.
Pour le sildénafil, on dispose d'un bon nombre de données provenant d'essais cliniques randomisés, mais avec un faible nombre de participants. Le niveau de confiance des données probantes est donc modéré. Pour les autres interventions étudiées dans cette revue, les données sont insuffisantes, ce qui signifie que nous ne savons pas si ces interventions améliorent les critères de jugement périnatals et maternels chez les femmes enceintes atteintes de RCF.
Le retard de croissance fœtale (RCF) est un état de faible croissance du fœtus in utero. L'insuffisance placentaire est l'une des causes du RCF. On estime que 0,4 % des grossesses sont caractérisées par une RCF sévère à un stade précoce, à moins de 32 semaines de gestation. Ce phénotype extrême est associé à un risque élevé de mort fœtale, de mortalité néonatale et de morbidité néonatale. À l'heure actuelle, il n'existe pas de traitement causal et la prise en charge est axée sur l'accouchement prématuré indiqué pour éviter la mort du fœtus. Les interventions visant à améliorer la fonction placentaire par l'administration d'agents pharmacologiques affectant la voie du monoxyde d'azote et provoquant une vasodilatation ont suscité un regain d'intérêt.
L'objectif de cette revue systématique et de cette méta-analyse de données agrégées est d'évaluer les effets bénéfiques et néfastes des interventions affectant la voie du monoxyde d'azote par rapport à un placebo, à l'absence de traitement ou à différents médicaments affectant cette voie les uns par rapport aux autres, chez les femmes enceintes atteintes d'une forme sévère de RCF précoce.
Nous avons effectué des recherches dans le registre du groupe Cochrane sur la grossesse et l’accouchement, sur le site ClinicalTrials.gov , sur le Système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS ( ICTRP ) (16 juillet 2022) et sur les références bibliographiques des études récupérées.
Nous avons pris en compte toutes les comparaisons randomisées et contrôlées d'interventions affectant la voie du monoxyde d'azote par rapport à un placebo, à l'absence de traitement ou à un autre médicament affectant cette voie chez les femmes enceintes atteintes d'une forme sévère de RCF précoce d'origine placentaire, afin de les inclure dans cette revue.
Nous avons utilisé les méthodes standard du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement pour le recueil et l'analyse des données.
Nous avons inclus dans cette revue un total de huit revues (679 femmes), qui ont toutes contribué aux données et à l'analyse. Les études identifiées font état de cinq comparaisons différentes : sildénafil comparé à un placebo ou à l'absence de traitement, tadalafil comparé à un placebo ou à l'absence de traitement, L-arginine comparée à un placebo ou à l'absence de traitement, nitroglycérine comparée à un placebo ou à l'absence de traitement et sildénafil comparé à la nitroglycérine.
Le risque de biais des études incluses a été jugé faible ou incertain. Dans deux études, l'intervention n'a pas été réalisée en aveugle. Le niveau de confiance des données probantes pour nos critères principaux a été jugé modéré pour l'intervention sildénafil et faible pour le tadalafil et la nitroglycérine (en raison du faible nombre de participants et du faible nombre de critères de jugement). Pour l'intervention L-arginine, nos critères principaux n'ont pas été rapportés.
Citrate de sildénafil comparé à un placebo ou à l'absence de traitement (5 études, 516 femmes)
Cinq études (Canada, Australie et Nouvelle-Zélande, Pays-Bas, Royaume-Uni et Brésil) portant sur 516 femmes enceintes atteintes de RCF ont été incluses. Nous avons estimé que le niveau de confiance des données probantes était modéré.
Comparé au placebo ou à l'absence de traitement, le sildénafil a probablement peu ou pas d'effet sur la mortalité toutes causes confondues (risque relatif (RR) (RR) 1,01, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,80 à 1,27, 5 études, 516 femmes) ; il pourrait réduire la mortalité fœtale (RR 0,82, IC à 95 % 0,60 à 1.12, 5 études, 516 femmes) et augmenter la mortalité néonatale (RR 1,45, IC à 95 % 0,90 à 2,33, 5 études, 397 femmes), bien que les résultats soient incertains pour la mortalité fœtale et néonatale car les intervalles de confiance à 95 % sont larges et traversent la ligne d'absence d'effet.
Tadalafil comparé à un placebo ou à l'absence de traitement (1 étude, 87 femmes).
Une étude (Japon) portant sur 87 femmes enceintes atteintes de RCF a été incluse. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes comme étant faible.
Comparé au placebo ou à l'absence de traitement, le tadalafil pourrait avoir peu ou pas d'effet sur la mortalité toutes causes confondues (risque relatif 0,20, IC à 95 % 0,02 à 1,60, une étude, 87 femmes) ; la mortalité fœtale (RR 0,11, IC à 95 % 0,01 à 1,96, une étude, 87 femmes) ; et la mortalité néonatale (RR 0,89, IC à 95 % 0,06 à 13,70, une étude, 83 femmes).
L-Arginine comparée à un placebo ou à l'absence de traitement (1 étude, 43 femmes)
Une étude (France) portant sur 43 femmes enceintes atteintes de RCF a été incluse. Cette étude n'a pas évalué nos critères de jugement principaux.
Nitroglycérine comparée à un placebo ou à l'absence de traitement (1 étude, 23 femmes)
Une étude (Brésil) portant sur 23 femmes enceintes atteintes de RCF a été incluse. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes comme étant faible. L'estimation de l'effet sur les critères de jugement principaux n'est pas possible en raison de l'absence d'événements chez les femmes participant aux deux groupes.
Citrate de sildénafil comparé à la nitroglycérine (1 étude, 23 femmes)
Une étude (Brésil) portant sur 23 femmes enceintes atteintes de RCF a été incluse. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes comme étant faible.
L'estimation de l'effet sur les critères de jugement principaux n'est pas possible en raison de l'absence d'événements chez les femmes participant aux deux groupes.
Post-édition effectuée par Inès Belalem et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr