Principaux messages
- L'utilisation de la perfusion continue plutôt que de l'injection en bolus de diurétiques de l'anse pourrait entraîner peu ou pas de différence dans tous les critères de jugement que nous avons mesurés.
- L'utilisation de la perfusion continue par rapport à l'injection en bolus de diurétiques de l'anse pourrait entraîner peu ou pas de différence en termes d'effets secondaires dangereux.
- Nos recherches suggèrent qu'il n'y a que peu ou pas de différence entre les modes d'administration des diurétiques de l'anse. Les études futures devraient moins se concentrer sur la manière dont ils sont administrés et davantage sur leur fonctionnement pour les patients en dehors du milieu hospitalier. Nous devrions également prendre en considération les préférences des patients et la qualité de vie.
Qu'est-ce que l'insuffisance cardiaque aiguë ?
L'insuffisance cardiaque aiguë est une affection médicale qui réduit la capacité du cœur à pomper efficacement le sang dans l'ensemble de l'organisme. En conséquence, le corps perçoit un manque de sang et compense en retenant l'eau pour augmenter le volume sanguin. Cependant, ce volume supplémentaire ne sert à rien et exerce une pression supplémentaire sur le cœur, entraînant un essoufflement, de la fatigue et un gonflement des jambes.
Comment l'insuffisance cardiaque aiguë est-elle traitée ?
Les médicaments diurétiques (parfois appelés comprimés d'eau) aident à réduire l'excès d'eau dans le corps. Les diurétiques de l'anse sont un type spécifique de diurétiques qui agissent sur une partie précise des reins et sont souvent administrés directement dans la circulation sanguine à l'aide d'une canule, un fin tube en plastique inséré dans un vaisseau sanguin. Ce processus pourrait nécessiter plusieurs jours et plusieurs doses de diurétiques pour éliminer l'excès d'eau accumulé dans l'organisme.
Qu'avons-nous voulu découvrir ?
Nous voulions examiner et comparer deux approches différentes d'administration des diurétiques de l'anse : une administration lente sur une période prolongée (continue) et l'administration du diurétique de l'anse en plusieurs doses individuelles (bolus) afin de déterminer si une méthode d'administration était meilleure que l'autre.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons examiné plus de 3400 articles de journaux et identifié sept essais répondant à nos critères d'analyse. Nous avons évalué ces essais en fonction des changements signalés au niveau du poids corporel, de la probabilité de décès (mortalité), de la durée d'hospitalisation, du risque de réadmission à l'hôpital après la sortie, et nous avons cherché à savoir si l'une des méthodes d'accouchement avait des risques pour les reins par rapport à l'autre.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons identifié sept études portant sur 681 adultes âgés de plus de 18 ans ayant reçu un traitement dans un hôpital. L'âge moyen des participants variait de 57 à 82 ans. Ces études ont été menées à travers 32 hôpitaux aux États-Unis, au Canada, en Espagne, en Suède, en Inde, en Turquie et en Chine entre 2010 et 2021, avec des durées de collecte de données s'étalant de huit mois à six ans. L'étude la plus importante comprenait 308 participants, tandis que la plus petite en incluait 40.
Après notre analyse, nous avons constaté que l'intervention avec l'une ou l'autre méthode d'administration, continue ou en bolus, pourrait faire peu ou pas de différence dans:
- la modification du poids corporel (données probantes issues de 5 études portant sur 497 personnes) ;
- la probabilité de mortalité (données probantes issues de 5 études portant sur 530 personnes) ;
- la durée de l'hospitalisation (données probantes issues de 4 études portant sur 211 personnes) ;
- le risque de réadmission à l'hôpital après la sortie (données probantes issues de 3 études portant sur 400 personnes) ;
- les effets indésirables sur les reins (données probantes issues de 3 études portant sur 491 personnes).
Dans l'ensemble, nous avons peu confiance dans les données probantes car le nombre d'études et de participants était faible et il est possible que les personnes dans les études aient été conscientes du traitement qu'elles recevaient.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Malgré l’examen de nombreux articles de journaux, seules sept études répondaient aux critères permettant de répondre à notre question. Certaines des études incluses comportaient des sections qui n'étaient pas bien décrites, ce qui rendait les données probantes moins fiables.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Ces données probantes sont à jour jusqu'au 29 février 2024.
L'analyse des données disponibles comparant deux méthodes d'administration de diurétiques dans l'insuffisance cardiaque aiguë a révélé que les données actuelles sont insuffisantes pour montrer la supériorité d'une stratégie d'intervention sur l'autre. Nos résultats étaient basés sur des essais répondant à des critères d'inclusion et d'exclusion stricts afin d'assurer la validité. Malgré les revues précédentes suggérant des avantages de la perfusion continue par rapport aux injections en bolus, notre revue a trouvé des données probantes insuffisantes pour soutenir ou réfuter cette affirmation. Cependant, notre revue, qui excluait les essais avec des facteurs confondants cliniques et les ECR présentant un risque élevé de biais, offre la conclusion la plus solide à ce jour.
L'insuffisance cardiaque aiguë (ICA) est une apparition ou une aggravation soudaine de l’insuffisance cardiaque chronique caractérisée par une congestion dans environ 95 % des cas ou par une hypoperfusion des organes terminaux dans 5 % des cas. Le traitement nécessite souvent une intensification urgente de la thérapie diurétique, principalement par l'hospitalisation. Cette revue Cochrane a évalué l'efficacité des stratégies de diurétiques de l'anse par voie intraveineuse dans le traitement de l'ICA chez les individus présentant une classification III ou IV de la New York Heart Association (NYHA) et une surcharge hydrique.
Évaluer les effets de la perfusion continue intraveineuse par rapport à l'injection en bolus de diurétiques de l'anse pour le traitement initial de l'insuffisance cardiaque aiguë chez les adultes.
Nous avons identifié les essais en effectuant des recherches systématiques dans les bases de données bibliographiques et dans les registres d'essais cliniques, notamment CENTRAL, MEDLINE, Embase, CPCI-S sur le Web of Science, ClinicalTrials.gov, le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et le registre des essais cliniques de l'Union européenne. Nous avons effectué une vérification des références et une recherche des citations, et nous avons contacté les auteurs des études pour identifier des études supplémentaires. La dernière recherche a été effectuée le 29 février 2024.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) impliquant des adultes atteints d'ICA, classification NYHA III ou IV, quelle que soit l'étiologie ou la fraction d'éjection, où les essais comparaient la perfusion continue par voie intraveineuse de diurétiques de l'anse avec l'injection intermittente en bolus dans l'ICA. Nous avons exclu les essais portant sur l'insuffisance cardiaque chronique stable, le choc cardiogénique, la sténose de l'artère rénale ou l'insuffisance rénale terminale. En plus, nous avons exclu les études combinant des diurétiques de l'anse avec une solution saline hypertonique, des inotropes, des médicaments vasoactifs ou une thérapie de remplacement rénal, ainsi que les essais où la posologie des diurétiques était guidée par protocole pour atteindre un débit urinaire cible, en raison de facteurs de confusion.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment examiné les documents pour leur inclusion et ont examiné les textes intégraux. Les critères de jugement comprenaient la perte de poids, la mortalité toutes causes confondues, la durée du séjour à l'hôpital, la réadmission après la sortie et l'apparition de lésions rénales aiguës. Nous avons réalisé une évaluation du risque de biais et une méta-analyse lorsque les données le permettaient, et nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes.
La revue comprenait sept ECR, couvrant 32 hôpitaux dans sept pays en Amérique du Nord, en Europe et en Asie. La collecte de données s'est étalée sur une période de huit mois à six ans. Après exclusion des participants des sous-groupes avec des traitements confondants et des paramètres cliniques différents, 681 participants étaient éligibles pour la revue. Ces caractéristiques supplémentaires des études, associées à nos critères d'inclusion et d'exclusion stricts, renforcent l'applicabilité de l'ensemble des données probantes car elles reflètent la pratique clinique réelle.
Une méta-analyse était possible pour la perte de poids nette, la mortalité toutes causes confondues, la durée du séjour à l'hôpital, la réadmission et les lésions rénales aiguës. La revue de la littérature et l'analyse narrative ont exploré l'équilibre hydrique quotidien ; la mortalité cardiovasculaire ; la variation de la peptide natriurétique de type B (BNP) ; la variation du pro-peptide natriurétique de type B N-terminal (NT-proBNP) ; et les incidents indésirables tels que l'ototoxicité, l'hypotension et les déséquilibres électrolytiques. L'évaluation du risque de biais a révélé deux études présentant un risque global faible, quatre présentant certains points de préoccupation et une présentant un risque élevé. Toutes les analyses de sensibilité ont exclu les essais présentant un risque de biais élevé.
Seule une analyse narrative a été réalisée pour « l'équilibre hydrique quotidien » en raison de la diversité des méthodes de présentation des données dans deux études (169 participants, les données probantes étaient très incertaines quant à l'effet). Les résultats de l'analyse narrative sont variables. Par exemple, une étude a rapporté un équilibre hydrique quotidien plus élevé dans les premières 24 heures dans le groupe de perfusion continue par rapport au groupe d'injection en bolus, tandis qu'il n'y avait aucune différence dans l'équilibre hydrique au-delà de ce point de mesure.
La perfusion intraveineuse continue de diurétiques de l'anse pourrait entraîner une perte de poids nette moyenne de 0,86 kg de plus que l'injection en bolus de diurétiques de l'anse, mais les données probantes sont très incertaines (différence de moyennes (DM) de 0,86 kg, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,44 à 1,28 ; 5 essais, 497 participants ; P < 0,001, I 2 = 21 % ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). D'une manière importante, une analyse de sensibilité excluant les essais présentant un risque élevé de biais a montré qu'il n'y avait pas suffisamment de données probantes indiquant une différence dans la perte de poids corporel entre les groupes (DM de 0,70 kg, IC à 95 % de -0,06 à 1,46 ; 3 essais, 378 participants ; P = 0,07, I 2 = 0 %).
Il pourrait y avoir peu ou pas de différence dans la mortalité toutes causes confondues entre la perfusion continue et l'injection en bolus (risque relatif (RR) de 1,53, IC à 95 % de 0,81 à 2,90 ; 5 essais, 530 participants ; P = 0,19, I 2 = 4 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Malgré l'analyse de sensibilité, la direction des données probantes est restée inchangée.
Aucun essai n'a mesuré la mortalité cardiovasculaire.
Il pourrait y avoir peu ou pas de différence dans la durée de l'hospitalisation entre la perfusion continue et l'injection en bolus de diurétiques de l'anse, mais les données probantes sont très incertaines (DM -1,10 jours, IC à 95 % -4,84 à 2,64 ; 4 essais, 211 participants ; P = 0,57, I 2 = 88 % ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). L'analyse de sensibilité a amélioré l'hétérogénéité ; cependant, la direction des données probantes est restée inchangée.
Il pourrait y avoir peu ou pas de différence dans la réadmission à l'hôpital entre la perfusion continue et l'injection en bolus de diurétiques de l'anse. (RR 0,85, IC à 95 % 0,63 à 1,16 ; 3 essais, 400 participants ; P = 0,31, I 2 = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible). L'analyse de sensibilité a continué à montrer qu'il n'y avait pas suffisamment de données probantes pour une différence dans la réadmission à l'hôpital entre les groupes.
Il pourrait y avoir peu ou pas de différence dans la survenue d'une insuffisance rénale aiguë en tant qu'événement indésirable entre la perfusion continue et l'injection en bolus de diurétiques de l'anse administrés par voie intraveineuse. (RR 1,02, IC à 95 % 0,70 à 1,49 ; 3 essais, 491 participants ; P = 0,92, I 2 = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible). L'analyse de sensibilité a continué à montrer que la perfusion continue pourrait faire peu ou pas de différence sur la survenue de lésions rénales aiguës en tant qu'événements indésirables par rapport à l'injection en bolus de diurétiques de l'anse par voie intraveineuse.
Post-édition effectuée par Jude Ejeh et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr