Pourquoi est-il important d'améliorer le diagnostic de la résistance aux médicaments de la tuberculose ?
Les tests de dépistage de la tuberculose, tels que Xpert MTB/RIF, Xpert MTB/RIF Ultra et Truenat, diagnostiquent uniquement la résistance à la rifampicine, mais ne fournissent pas d'informations sur la résistance aux autres médicaments utilisés pour traiter la tuberculose. Ces informations sont nécessaires pour permettre la mise en place rapide d'un traitement efficace.
Ne pas reconnaître la résistance aux antituberculeux lorsqu'elle est présente (faux négatif, FN) pourrait entraîner une maladie grave et la mort. Un diagnostic erroné de résistance aux médicaments antituberculeux (faux positif, FP) pourrait entraîner une stigmatisation et un traitement prolongé et inutile avec des médicaments moins efficaces qui ont plus d'effets secondaires.
Quel est l’objectif de cette revue ?
Quelle est la précision du Xpert MTB/XDR pour détecter la tuberculose pulmonaire et la résistance aux antituberculeux (c'est-à-dire l'isoniazide, les fluoroquinolones, l'éthionamide et l'amikacine) chez les adultes ?
Qu'étudie cette revue ?
Xpert MTB/XDR est un test rapide permettant de détecter la tuberculose et la résistance aux médicaments en un seul test, adapté aux laboratoires qui ne nécessitent pas de compétences et d'infrastructures avancées. Nous avons évalué la précision du Xpert MTB/XDR par rapport à trois tests de référence.
Quels sont les principaux résultats de cette revue ?
Nous avons identifié deux études multicentriques portant sur six cohortes distinctes (groupes de participants à l'étude), 1228 participants pour la détection de la tuberculose pulmonaire et 1141 participants pour la détection de la résistance aux médicaments.
Pour la détection de la tuberculose pulmonaire, nous avons inclus deux études (l'une portant sur deux cohortes distinctes). Nous n'avons pas déterminé un résumé global de la précision du Xpert MTB/XDR.
Si Xpert MTB/XDR devait être utilisé chez 1000 personnes suspectées de tuberculose dont 100 ont la tuberculose :
- environ 98 à 99 personnes auraient un résultat Xpert MTB/XDR indiquant une tuberculose : parmi elles, 1 à 2 (1 %) n'auraient pas de tuberculose (FP) ; et 203 à 900 personnes auraient un résultat indiquant l'absence de tuberculose : parmi elles, 0 à 697 (0 % à 77 %) auraient une tuberculose (FP).
Détection de la résistance aux médicaments
Sur 1000 personnes détectées comme tuberculeuses positives par Xpert MTB/XDR :
- où 50 ont une résistance à l'isoniazide, on estime que 61 auraient un résultat Xpert MTB/XDR indiquant une résistance à l'isoniazide : parmi eux, 14/61 (23 %) n'auraient pas de résistance à l'isoniazide (FP) ; et 939 (sur 1000 personnes) auraient un résultat Xpert MTB/XDR indiquant l'absence de résistance à l'isoniazide : parmi eux, 3/939 (0 %) auraient une résistance à l'isoniazide (FN) ;
- où 50 ont une résistance à l'isoniazide, 61 (sur 1000 personnes) auraient un résultat Xpert MTB/XDR indiquant une résistance à l'isoniazide : parmi elles, 14/61 (23 %) n'auraient pas de résistance à l'isoniazide (FP) ; et 939 (sur 1000 personnes) auraient un résultat indiquant l'absence de résistance à l'isoniazide : parmi elles, 3/939 (0 %) auraient une résistance à l'isoniazide (FN) ;
- où 50 présentent une résistance aux fluoroquinolones, 66 auraient un résultat Xpert MTB/XDR indiquant une résistance aux fluoroquinolones : parmi ceux-ci, 19/66 (29 %) ne présenteraient pas de résistance aux fluoroquinolones (FP) ; et 934 auraient un résultat indiquant l'absence de résistance aux fluoroquinolones : parmi ceux-ci, 3/934 (0 %) présenteraient une résistance aux fluoroquinolones (FN) ;
- où 300 ont une résistance à l'éthionamide, 296 auraient un résultat Xpert MTB/XDR indiquant une résistance à l'éthionamide : parmi ceux-ci, 2/296 (1 %) n'auraient pas de résistance à l'éthionamide (FP) ; et 704 auraient un résultat indiquant l'absence de résistance à l'éthionamide : parmi ceux-ci, 6/704 (1 %) auraient une résistance à l'éthionamide (FN) ;
- où 135 ont une résistance à l'amikacine, 126 auraient un résultat Xpert MTB/XDR indiquant une résistance à l'amikacine : parmi ceux-ci, 10/126 (8 %) n'auraient pas de résistance à l'amikacine (FP) ; et 874 auraient un résultat indiquant l'absence de résistance à l'amikacine : parmi ceux-ci, 19/874 (2 %) auraient une résistance à l'amikacine (FN).
Les résultats des études de cette revue sont-ils fiables ?
Pour la détection de la tuberculose pulmonaire, nous n'avons pas considéré les résultats comme fiables car environ 90 % des participants avaient déjà une tuberculose pulmonaire détectée par Xpert, en raison de la manière dont les personnes ont été choisies pour participer aux études. Pour la détection de la résistance aux médicaments, nous avons eu confiance dans les résultats, à l'exception des résultats pour la détection de la résistance à l'éthionamide, où les tests de référence n'étaient pas idéaux.
À qui s’appliquent les résultats de cette revue ?
Les personnes suspectées de tuberculose pulmonaire et de résistance aux antituberculeux vivant dans des pays où la résistance aux antituberculeux est élevée.
Cette revue est-elle à jour ?
Nous avons recherché les études jusqu'au 23 septembre 2021. Les recherches ont été limitées à 2015 et plus, car Xpert MTB/XDR a été lancé en juillet 2020.
Les résultats de la revue suggèrent que, chez les personnes dont le test Xpert MTB/XDR a déterminé qu'elles étaient tuberculeuses positives, Xpert MTB/XDR fournit des résultats précis pour la détection de la résistance à l'isoniazide et aux fluoroquinolones et peut aider à la sélection d'un régime de traitement optimisé. Étant donné que Xpert MTB/XDR cible un nombre limité de variants de résistance dans des gènes spécifiques, le test pourrait donner des résultats différents selon le contexte. Les conclusions de cette revue doivent être interprétées avec prudence. La sensibilité pour la détection de la résistance à l'éthionamide était basée uniquement sur la détection par Xpert MTB/XDR des mutations dans la région du promoteur inhA, une limitation connue. Le risque élevé de biais limite notre confiance dans la précision de Xpert MTB/XDR pour la tuberculose pulmonaire.
L'impact d'Xpert MTB/XDR dépendra de sa capacité à détecter la tuberculose (nécessaire pour le TSM), de la prévalence de la résistance à un médicament donné, de l'infrastructure des soins de santé et de l'accès à d'autres tests.
La stratégie « Mettre fin à la tuberculose (TB) » de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) met l'accent sur l'accès universel aux tests de sensibilité aux médicaments (TSM). Le TSM détermine si les bactéries Mycobacterium tuberculosis sont sensibles ou résistantes aux médicaments. Xpert MTB/XDR est un test rapide d'amplification de l'acide nucléique pour la détection de la tuberculose et de la résistance aux médicaments en un seul test adapté à une utilisation dans les laboratoires de niveau périphérique et intermédiaire. Dans les échantillons où la tuberculose est détectée par le test Xpert MTB/XDR, ce dernier peut également détecter la résistance à l'isoniazide, aux fluoroquinolones, à l'éthionamide et à l'amikacine.
Évaluer la précision diagnostique du test Xpert MTB/XDR dans la tuberculose pulmonaire chez les personnes présentant une tuberculose pulmonaire présumée (présentant des signes et des symptômes évocateurs de la tuberculose, y compris la toux, la fièvre, la perte de poids, les sueurs nocturnes).
Évaluer la précision diagnostique du test Xpert MTB/XDR pour la résistance à l'isoniazide, aux fluoroquinolones, à l'éthionamide et à l'amikacine chez les personnes atteintes de tuberculose détectée par Xpert MTB/XDR, indépendamment du diagnostic de la résistance à la rifampicine (que le statut de résistance à la rifampicine soit connu ou non) et avec une résistance à la rifampicine connue.
Nous avons cherché dans plusieurs bases de données jusqu'au 23 septembre 2021. Nous avons limité les recherches aux années 2015 et suivantes, car le test Xpert MTB/XDR a été lancé en 2020.
Études sur la précision du diagnostic à partir de l'expectoration chez les adultes atteints de tuberculose pulmonaire présumée ou confirmée. Les test de référence étaient la culture (détection de la tuberculose pulmonaire) ; la TSM phénotypique, le TSM génotypique, le composite (TSM phénotypique et TSM génotypique) (détection de la résistance aux médicaments).
Deux auteurs de la revue ont indépendamment vérifié l'éligibilité des rapports et extrait les données à l'aide d'un formulaire standardisé. Pour les études multicentriques, nous avons anticipé la variabilité du type et de la fréquence des mutations associées à la résistance à un médicament donné dans les différents centres et avons considéré chaque centre comme une cohorte d'étude indépendante pour l'évaluation de la qualité et l'analyse. Nous avons évalué la qualité méthodologique avec QUADAS-2, en jugeant le risque de biais séparément pour chaque condition cible et test de référence. Pour la détection de la tuberculose pulmonaire, en raison de l'hétérogénéité des caractéristiques des participants et des estimations de la spécificité observée, nous avons rapporté une gamme d'estimations de la sensibilité et de la spécificité et n'avons pas effectué de méta-analyse. Pour la détection de la résistance aux médicaments, nous avons effectué des méta-analyses par test de référence en utilisant des modèles à effets aléatoires bivariés. En utilisant GRADE, nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes de la précision de Xpert MTB/XDR pour la détection de la résistance à l'isoniazide et aux fluoroquinolones chez les personnes ayant une résistance connue ou non à la rifampicine, et la détection à l'éthionamide et à l'amikacine chez les personnes ayant une résistance connue à la rifampicine, reflétant des situations réelles. Nous avons utilisé le TSM phénotypique, sauf pour la résistance à l'éthionamide où nous avons considéré le TSM génotypique comme un meilleur test de référence.
Nous avons inclus deux études multicentriques réalisées dans des pays à forte charge de tuberculose multirésistante/résistante à la rifampicine, portant sur six cohortes d'études indépendantes, impliquant 1228 participants pour la détection de la tuberculose pulmonaire et 1141 participants pour la détection de la résistance aux médicaments. La proportion de participants présentant une résistance à la rifampicine dans les deux études était de 47,9 % et 80,9 %. Pour la détection de la tuberculose, nous avons jugé le risque de biais élevé pour la sélection des patients en raison d'un recrutement sélectif. Pour la détection de la résistance à l'éthionamide, nous avons jugé que le risque de biais était élevé pour le test de référence, tant pour le TSM phénotypique que pour le TSM génotypique, bien que nous considérions le TSM génotypique comme un meilleur test de référence.
Détection de la tuberculose pulmonaire
- Sensibilité du test Xpert MTB/XDR comprise entre 98,3 % (96,1 à 99,5) et 98,9 % (96,2 à 99,9) et spécificité comprise entre 22,5 % (14,3 à 32,6) et 100,0 % (86,3 à 100,0) ; prévalence médiane de la tuberculose pulmonaire : 91,3 % (écart interquartile : 89,3 % à 91,8 %) (2 études ; 1 étude portant sur 2 cohortes, 1 228 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible, sensibilité et spécificité).
Détection de la résistance aux médicaments
Personnes ayant une résistance connue ou non à la rifampicine
- Résistance à l'isoniazide : La sensibilité et la spécificité combinées du Xpert MTB/XDR (intervalle de confiance (IC) à 95 %) étaient de 94,2 % (87,5 à 97,4) et de 98,5 % (92,6 à 99,7) par rapport au TSM phénotypique, (6 cohortes, 1083 participants, données probantes d’un niveau de confiance modéré, sensibilité et spécificité).
- Résistance aux fluoroquinolones : La sensibilité et la spécificité combinées du Xpert MTB/XDR étaient de 93,2 % (88,1 à 96,2) et de 98,0 % (90,8 à 99,6) par rapport au TSM phénotypique (6 cohortes, 1021 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé, sensibilité ; données probantes d’un niveau de confiance modéré, spécificité).
Personnes ayant une résistance connue à la rifampicine
- Résistance à l'éthionamide : La sensibilité et la spécificité combinées du Xpert MTB/XDR étaient de 98,0 % (74,2 à 99,9) et de 99,7 % (83,5 à 100,0) par rapport au TSM génotypique (4 cohortes, 434 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible, sensibilité et spécificité).
- Résistance à l'amikacine : La sensibilité et la spécificité combinées du Xpert MTB/XDR étaient de 86,1 % (75,0 à 92,7) et de 98,9 % (93,0 à 99,8) par rapport au TSM phénotypique, (4 cohortes, 490 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible, sensibilité ; données probantes d’un niveau de confiance élevé, spécificité).
Sur 1000 personnes atteintes de tuberculose pulmonaire, détectées comme tuberculeuses par Xpert MTB/XDR :
- où 50 ont une résistance à l'isoniazide, 61 auraient un résultat Xpert MTB/XDR indiquant une résistance à l'isoniazide : parmi eux, 14/61 (23 %) n'auraient pas de résistance à l'isoniazide (faux positif, FP) ; 939 (sur 1000 personnes) auraient un résultat indiquant l'absence de résistance à l'isoniazide : parmi eux, 3/939 (0 %) auraient une résistance à l'isoniazide (faux négatif, FN).
- où 50 ont une résistance aux fluoroquinolones, 66 auraient un résultat Xpert MTB/XDR indiquant une résistance aux fluoroquinolones : parmi ceux-ci, 19/66 (29 %) n'auraient pas de résistance aux fluoroquinolones (FP) ; 934 auraient un résultat indiquant l'absence de résistance aux fluoroquinolones : parmi ceux-ci, 3/934 (0 %) auraient une résistance aux fluoroquinolones (FN).
- où 300 ont une résistance à l'éthionamide, 296 auraient un résultat Xpert MTB/XDR indiquant une résistance à l'éthionamide : parmi ceux-ci, 2/296 (1 %) n'auraient pas de résistance à l'éthionamide (FP) ; 704 auraient un résultat indiquant l'absence de résistance à l'éthionamide : parmi ceux-ci, 6/704 (1 %) auraient une résistance à l'éthionamide (FN).
- où 135 ont une résistance à l'amikacine, 126 auraient un résultat Xpert MTB/XDR indiquant une résistance à l'amikacine : parmi ceux-ci, 10/126 (8 %) n'auraient pas de résistance à l'amikacine (FP) ; 874 auraient un résultat indiquant l'absence de résistance à l'amikacine : parmi ceux-ci, 19/874 (2 %) auraient une résistance à l'amikacine (FN).
Post-édition effectuée par Hussein Ayoub et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr