Istraživačko pitanje

Cilj ovog Cochrane sustavnog pregleda literature bio je analizirati prednosti kirurškog uklanjanja pazušnih limfnih čvorova naspram potencijalne štete vezane uz ovaj kirurški postupak. Nastojalo se također istražiti može li se potpuno uklanjanje svih pazušnih čvorova zamijeniti zahvatima koji uklanjaju samo mali broj limfnih čvorova.

Dosadašnje spoznaje

Kirurško odstranjivanje pazušnih (aksilarnih) limfnih čvorova je često dio prve linije kirurškog liječenja za pacijente s operabilnim rakom dojke. Ako se rak proširio do tih limfnih čvorova, pacijentima se savjetuje da se podvrgnu dodatnim metodama liječenja, kao što je kemoterapija ili radioterapija, kako bi se potpomoglo liječenje bolesti. Ukoliko se rak nije proširio do tih limfnih čvorova, pacijente se izuzima od dodatnih liječenja (koja sa sobom nose dodatne nuspojave). Kirurško odstranjivanje limfnih čvorova može dovesti do kratkoročnih operacijskih komplikacija (kao što su infekcije i problemi sa cijeljenjem rane) te dugotrajnih problema (poput ukočenosti ramena, bolne i otečene ruke (limfedem)) kada nakupljanje tekućine uzrokuje ograničenu funkcionalnost i neugodu.

Suvremene strategije koriste stupnjevitu metodu pri čemu se prvo uklanja malen broj čvorova, a ostali se odstranjuju samo ukoliko se rak pronađe u prvom stadiju. Prvi stadij može predstavljati uzimanje "nasumičnog" uzorka u pazušnoj jami, pri čemu kirurg odstranjuje manji broj limfnih čvorova koji se mogu napipati (najčešće četiri). S druge strane, kirurzi mogu koristiti tehnike sentinel čvorova kako bi utvrdili koji limfni čvorovi najvjerojatnije sadrže stanice karcinoma, što rezultira konačnim odstranjenjem što manjeg mogućeg broja limfnih čvorova. Za pacijente s karcinomskim stanicama u sentinel čvorovima (ili uzorku), obično se preporučuje potpuno uklanjanje svih pazušnih limfnih čvorova (disekcija aksilarnih limfnih čvorova). Međutim, na aksilu se također može primijeniti i terapija zračenjem (radioterapija) kako bi se uništile sve stanice raka u limfnim čvorovima. Postoje studije koje su istraživale druge metode, koje ne uključuju kirurške intervencije na pazušnim limfnim čvorovima.

Obilježja uključenih istraživanja

U ovom Cochrane sustavnom pregledu literature predstavljeni su dokazi svih kliničkih pokusa koji su objavljeni do ožujka 2015. U literaturi je pronađeno 26 randomiziranih kontroliranih ispitivanja koja su usporedila disekciju limfnih čvorova (axillary lymph node dissection - ALND) s drugim pristupima koje uključuju manje kirurških zahvata u aksili. Pacijenti u tim istraživanjima su imali operabilan rak dojke, a neka su istraživanja uključila pacijente s povećanim aksilarnim limfnim čvorovima koji su se mogli napipati (palpabilni čvorovi). Deset istraživanja koja su uključivala ukupno 3849 pacijenata usporedila su ALND s liječenjem bez kirurških zahvata u pazuhu. Šest je istraživanja, s ukupno 1559 pacijenata, usporedilo ALND s uzimanjem aksilarnih uzoraka. Sedam istraživanja, s ukupno 9426 pacijenata, usporedilo je ALND s biopsijom sentinel limfnih čvorova (sentinel lymph node biopsy - SLNB). Četiri istraživanja, s ukupno 2585 pacijenata, usporedilo je ALND (uz ili bez radioterapije) s isključivom primjenom radioterapije.

Ključni rezultati

Dokazi srednje kvalitete ukazuju na to da pacijenti liječeni terapijskim metodama koje uključuju manje kirurške zahvate (kao što su uzimanje aksilarnih uzoraka ili SLNB) nemaju manju vjerojatnost preživljenja od onih liječenih ALND-om. Dokazi srednje kvalitete pokazuju kako je ukupno preživljenje malo manje u pacijenata koji primaju radioterapiju (bez aksilarnih kirurških postupaka) u usporedbi s ALND-om. Ako se uzme da je petogodišnje preživljenje nakon operacijskog zahvata s ALND-om 81%, onda dokazi ukazuju na to da bi nakon liječenja isključivo radioterapijom ono bilo između 71% i 81%.

Dokazi srednje kvalitete govore u prilog tome da pacijenti bez ikakve operacije uklanjanja aksilarnih limfnih čvorova imaju veći rizik od lokoregionalnog recidiva (ponovni rast raka, u dojci, području mastektomičnog ožiljka ili u pazušnoj jami). Ako se pretpostavi da je 86% pacijenata koji se podvrgavaju ALND bez lokoregionalnih recidiva unutar pet godina od zahvata, dokazi pokazuju da je analogni postotak za pacijente bez ijednog uklonjenog limfnog čvora između 66% i 76%. Za pacijente kojima su uzeti aksilarni uzorci, postoje dokazi niske kvalitete koji ukazuju na to da će između 73% i 87% biti bez lokoregionalnih recidiva za pet godina.

Učestalost aksilarnih recidiva zabilježena je samo u istraživanjima u kojima je provedena usporedba SLNB i ALND. Istraživači nisu sigurni koja je najbolja opcija liječenja za taj ishod jer je učestalost aksilarnih recidiva vrlo niska (događaju se u manje od 1% pacijenata)

Dokazi niske kvalitete pokazuju da su pacijenti liječeni ALND-om izloženi većem riziku od limfedema u usporedbi s onima podvrgnutima SLNB ili koji nisu imali nikakvih zahvata u aksilarnoj regiji. Na temelju tih dokaza, očekivali bi da će na svakih 1000 pacijenata podvrgnutih ALND, 132 razviti limfedem unutar prve godine od operacije, u usporedbi s između 22 i 115 onih kojima je učinjena SLNB. Ostale dugoročne štetne posljedice poput boli, smanjene pokretljivosti ruke i utrnulosti su također vjerojatnije nakon ALND nego sa SLNB.