Dosadašnje spoznaje

Osobe koje pate od produljene ili ponavljajuće boli u prsištu mogu imati stanje koje se zove nestabilna angina (engl. unstable angina, UA) ili pretrpjeti jednu vrstu srčanog udara koji se naziva infarkt miokarda bez povišenja ST-spojnice (engl. non-ST elevation myocardial infarction, NSTEMI). Osobe koje imaju bilo koje od ta dva stanja mogu se liječiti na jedan od dva načina: rutinskom invazivnom terapijom, ili konzervativnim pristupom koji se još naziva "selektivno invazivna strategija'. Ako se primjenjuje invazivni postupak pacijentima se umetne kateter (duga, prozirna cijev) u arterije koje donose krv samom srčanom mišiću, a koje se zovu koronarne arterije. Glavni cilj umetanja toga katetera (u okviru postupka koji se zove koronarna angiografija) je pronaći mjesta gdje su krvne žile zadebljane i tvrde. Kada se pronađe značajno suženje ili složene naslage (plak), arterija se mora proširiti umetanjem balon-katetera koji se može napuhati gdje god je žila osobito sužena, tako da se otvori žila i poboljša krvni protok. Žila se nakon toga održava otvorenom umetanjem metalne potpornice (engl. stent). U nekim slučajevima, područje žile sa suženjem nije moguće riješiti tim pristupom i potrebna je operacija premosnica (engl. bypass) da bi se suženje premostilo. U drugoj, konzervativnoj ili "selektivnoj invazivnoj strategiji", pacijenti se početno liječe lijekovima. Zatim se samo oni kojima se i dalje javlja bol u prsištu ili oni koji pokazuju znakove stalnog sužavanja koronarne arterije preko drugih neinvazivnih testova, upućuju na koronarnu angiografiju i revaskularizaciju (ponovnu uspostavu normalnog protoka krvi) ako se to procijeni potrebnim. U ovom Cochrane sustavnom pregledu istraživači su analizirali dokaze iz literature kako bi utvrdili koja je strategija bolja.

Obilježja uključenih istraživanja

Uključena su randomizirana kontrolirana ispitivanja koja su usporedila rutinsku invazivnu strategiju s konzervativnom strategijom u pacijenata s UA ili NSTEMI u eri potpornica. Pretražena je dostupna literatura objavljena do 25. kolovoza 2015.

Ključni rezultati

Uključeno je osam istraživanja u kojima je sudjelovalo ukupno 8915 sudionika. Pet ispitivanja je bilo uključeno u prvoj verziji sustavnog pregleda koja je objavljena 2010. Ovo je obnovljena verzija pretraživanja literature, i uključena su tri nova ispitivanja. Od uključenih sudionika s UA i NSTEMI, 4545 ih je bilo na invazivnoj strategiji i 4370 na konzervativnoj. Dokazi iz tih istraživanja nisu pokazali zamjetno smanjenje rizika svih uzroka i smrti ili nesmrtonosnog infarkta miokarda (engl. myocardial infarction, MI) s rutinskom invazivnom strategijom u usporedbi s konzervativnom strategijom. Postoji zamjetno smanjenje rizika za MI, ponavljajuću anginu i ponovno liječenje u bolnici s rutinskom invazivnom strategijom u usporedbi s konzervativnom strategijom, ali to je bilo povezano s povećanim rizikom od MI zbog samog postupka i komplikacija krvarenja.

Kvaliteta dokaza za glavne rezultate

Kvaliteta dokaza u ovom obnovljenom sustavnom pregledu bila je različita, od niske do umjerene kvalitete. Dokazi niske kvalitete su posljedica ozbiljnog rizika od pristranosti i nesigurnosti koji su djelovali na učinak, dok su dokazi umjerenog rizika takvi bili jedino zbog velikog rizika od pristranosti.

Zaključak

I dalje nije jasno koja je strategija bolja. Invazivna strategija smanjuje učestalost daljnje boli u prsištu ili ponovnog liječenja u bolnici. Također, dugoročno praćenje provedeno u tri studije upućuje da ona snižava rizik od srčanoga udara tijekom sljedećih tri do pet godina. U svakom slučaju, invazivna strategija je također povezana s dvostrukim rizikom od srčanoga udara tijekom ili ubrzo nakon početnog liječenja, kao i s povećanim rizikom od krvarenja. Zaključno, objavljena znanstvena istraživanja upućuju da invazivna strategija može imati osobitu korist u pacijenata koji imaju veći rizik za ponavljajuće događaje i da pacijenti s niskim rizikom za ponavljajući događaj mogu čak imati štetne posljedice takvog pristupa.