Istraživačko pitanje

Cilj ovog Cochraneovog sustavnog pregleda bio je utvrditi učinak epiduralne analgezije na broj smrtnih slučajeva nakon operacije i rizik od komplikacija na srcu, plućima i živcima u odraslih bolesnika podvrgnutih srčanom zahvatu, pomoću dokaza iz randomiziranih kontroliranih istraživanja.

Ovaj sustavni pregled prvi put je objavljen 2013. godine, a obnovljen je 2019.

Dosadašnje spoznaje

Za ublažavanje boli pomoću epiduralne analgezije može se dati lokalni anestetik, opioidni analgetik ili kombinacija oba lijeka kroz kateter u epiduralni prostor, tj. prostor smješten neposredno uz tvrdu moždanu ovojnicu koja oblaže središnji živčani sustav, uključujući i leđnu moždinu. Epiduralna analgezija mogla bi umanjiti rizik od komplikacija nakon operacije poput plućnih infekcija, uključujući upalu pluća, poteškoće s disanjem (respiratorno zatajenje), srčani udar i nepravilan srčani ritam uzrokovan fibrilacijom atrija. Budući da se prilikom srčanih operativnih zahvata krv mora razrijediti kako bi se smanjio rizik od stvaranja ugruška, povećan je rizik od krvarenja u području leđne moždine zbog primjene epiduralne analgezije. Kada se krv nakupi u epiduralnom prostoru povećava se pritisak na leđnu moždinu, što može uzrokovati trajno oštećenje živaca i posljedično invalidnost.

Značajke istraživanja

Uključili smo randomizirana kontrolirana istraživanja u kojima su odrasli bolesnici bili podvrgnuti bilo kojoj vrsti srčanog zahvata pod općom anestezijom, sa ili bez srčano-plućne premosnice, u kojima su istraživači uspoređivali epiduralnu s drugim oblicima analgezije tijekom operacije. Uključena istraživanja obuhvaćala su operativne zahvate poput ugrađivanja koronarne premosnice ili zahvata na srčanim zaliscima, te operacija urođenih srčanih mana. Prosječna dob ispitanika kretala se između 43 i 75 godina. Ishodi su praćeni do godinu dana nakon operacije.

Uključeno je 69 istraživanja s 4860 ispitanika. Tamo gdje je navedeno, istraživanja su bila financirana od strane državnih agencija (5 istraživanja), dobrotvornih organizacija (8), bolnica u kojima su provedena (23), ili od strane industrije (2). 31 istraživanje nije navelo izvor financiranja. Ovaj sustavni pregled obuhvaća dokaze objavljene do studenog 2018. godine.

Ključni rezultati

Kada se epiduralna analgezija usporedila sa sustavnom analgezijom (npr. intravenski primijenjen analgetik), nije uočena nikakva razlika u broju smrtnih slučajeva unutar prvih 30 dana nakon zahvata (38 istraživanja, 3418 ispitanika). S druge strane, moguća je razlika u broju ljudi koji su doživjeli srčani udar poslije zahvata (26 istraživanja, 2713 ispitanika). No, ti su rezultati potkrijepljeni dokazima niske razine kvalitete. Uočeno je blago smanjenje rizika od respiratorne depresije kod bolesnika koji su primili epiduralnu analgeziju (21 istraživanje, 1736 ispitanika), ali ne i smanjenje rizika od upale pluća (10 istraživanja, 1107 ispitanika) (niska ili umjerena kvaliteta dokaza). Uočeno smanjenje rizika od respiratorne depresije bilo je izraženije u bolesnika kod kojih je tijekom zahvata korištena srčano-plućna premosnica. Epiduralna analgezija smanjila je rizik od pojave fibrilacije ili undulacije atrija rano u oporavku, mjereno odmah poslije operacije i do dva tjedna nakon (18 istraživanja, 2431 ispitanik; umjerena kvaliteta dokaza). Broj neuroloških događaja nije se bitno razlikovao (18 istraživanja, 2232 ispitanika), niti su zabilježene trajne neurološke komplikacije ili epiduralni hematomi (53 istraživanja, 3982 ispitanika; niska do vrlo niska kvaliteta dokaza). Epiduralna analgezija skratila je trajanje trahealne intubacije, no to je većinom uočeno u starijim istraživanjima, kada se klinička praksa bitno razlikovala od suvremene (40 istraživanja, 3353 ispitanika; umjerena kvaliteta dokaza).

Pronađeno je tek šest istraživanja koja su uspoređivala epiduralnu analgeziju s primjenom lokalnog anestetika na površini tijela, s ciljem stvaranja perifernih živčanih blokova izravno u prostoru oko pluća (intrapleuralna analgezija) i na području rane (infiltracija rane). Ta istraživanja su dala dokaze niske do vrlo niske kvalitete te nisu obuhvatila ishode praćene u ovom sustavnom pregledu. Nije bilo opisanih postoperativnih srčanih udara niti epiduralnih hematoma.

Kvaliteta dokaza

Kvaliteta dokaza bila je umjerena, niska ili vrlo niska. U ovaj sustavni pregled uključeno je premalo sudionika da bi se uočile bilo kakve razlike u broju smrtnih slučajeva između onih koji su primili epiduralnu i onih koji su primili sustavnu analgeziju, niti da bi se utvrdile razlike u pojavi epiduralnih hematoma.