Dosadašnje spoznaje

Što je akutna plućna embolija?

Akutna plućna embolija (APE) je značajan uzrok smrtnosti i pobola u hospitaliziranih pacijenata. APE nastaje kada se krvni ugrušak (embolus) otkine od ugruška negdje drugdje u tijelu (duboka venska tromboza) i krvlju putuje do pluća. Ondje se embolus zaglavi u plućnoj arteriji/arterijama, a posljedice variraju od nikakvih simptoma do iznenadne smrti. Rizik smrtnog ishoda od APE-a može se klasificirati kliničkom procjenom te specijaliziranim radiološkim i laboratorijskim pretragama. Rizik smrtnog ishoda određuje kakvu će terapiju pacijent primiti.

Kako se liječi akutna plućna embolija?

Osnova terapije akutne plućne embolije su lijekovi za razrjeđivanje krvi (antikoagulansi). Oni sprječavaju stvaranje novih ugrušaka dok tijelo samo polako razgrađuje ugrušak, ali ne uklanjaju postojeći ugrušak. Pacijenti s visokorizičnom (masivnom) APE su u toliko teškom stanju da se uz antikoagulanse preporučuje i primjena dodatnih lijekova koji razgrađuju ugruške (trombolitici) kako bi im se spasio život. Trombolitik se obično daje intravenskim putem (sistemska tromboliza). Tako primijenjen trombolitik cirkulacijom dolazi do pluća i ondje razgrađuje ugrušak. Nažalost, sistemska primjena trombolitika nije moguća kod većine pacijenata zbog postojanja čimbenika rizika (poput nedavne operacije) koji rizik značajnog krvarenja nakon trombolize čine prevelikim. Sistemska tromboliza ne djeluje kod 8% pacijenata koji je prime te im je potrebna dodatna doza ili alternativna terapijska metoda. Akutna plućna embolija se može liječiti kirurškim zahvatom, ali ta terapija nije široko dostupna.

Primjena trombolitika se ne preporučuje kod srednjerizične (submasivne) APE jer rizik značajnog krvarenja nadmašuje korist. Ovi pacijenti u pravilu primaju samo antikoagulanse. Međutim, u nekih će pacijenata sa srednjim rizikom doći do pogoršanja stanja i smrti. Identificiranje ove podskupine s povišenim rizikom, kako bi ih se moglo adekvatno liječiti, moglo bi smanjiti smrtnost i pobol.

Cilj ovog sustavnog pregleda

Postoji velik interes za katetersku terapiju akutne plućne embolije. Kateter je mala, fleksibilna plastična cijev koja se kroz mali rez uvodi u venu u vratu ili preponi. Koristeći kontinuirani rendgen (fluoroskopiju), liječnik bezbolno navodi kateter kroz venski sustav do ugruška u plućnoj cirkulaciji. Ovime se izbjegavaju veliki rezovi i obično nije potrebna opća anestezija. Kateterom se trombolitik primjenjuje izravno u krvni ugrušak. Ova metoda može biti učinkovitija u razgrađivanju ugrušaka od lijekova primijenjenih u perifernu cirkulaciju, koji se obično preusmjeravaju dalje od začepljenih plućnih arterija. Moguće je koristiti znatno manju dozu trombolitika - 10-20% doze koja bi bila primijenjena sistemski. Ovo može smanjiti vjerojatnost značajnog krvarenja, ali uz isti učinak razgrađivanja ugruška. Drugi kateteri mogu direktno usisati ugrušak iz začepljene krvne žile (kateterska embolektomija). Ova metoda može biti korisna kod pacijenata koji ne mogu primiti trombolizu (npr. zbog nedavnog kirurškog zahvata, prethodnog moždanog udara, ili trudnoće), ili kod kojih tromboliza nije djelovala. Neke studije sugeriraju da što se više ugruška ukloni iz pluća, to je manja vjerojatnost razvoja kroničnih zdravstvenih tegoba.

Nažalost, ne znamo kakva je kateterska terapija u usporedbi s drugim metodama liječenja u pacijenata s APE visokog i umjerenog rizika. Kateteri su skupi i imaju vlastite komplikacije. Moramo znati koje su najbolje metode liječenja akutne plućne embolije kako bi spasili živote i spriječili komplikacije.

Kako je proveden ovaj sustavni pregled?

Proveli smo detaljnu pretragu literature za randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) kateterskih tretmana visokorizičnih (masivnih) i srednjerizičnih (submasivnih) APE. Odabrali smo RCT jer oni pružaju najviši standard dokaza za koji mogu utjecati na terapijske smjernice. Usporedili smo i saželi rezultate i procijenili povjerenje u dokaze, temeljeno na čimbenicima poput metoda i veličine istraživanja.

Rezultati istraživanja

Jedno je istraživanje odgovaralo kriterijima uključenja. Ispitivalo je korist dodavanja kateterske trombolize antikoagulantnoj terapiji s heparinom u 59 pacijenata sa srednjerizičnom APE. Istraživanje nije pokazalo jasne razlike između istodobne primjene kateterske trombolize i antikoagulacije naspram same antikoagulacije po pitanju smrtnih ishoda, većih i manjih krvarenja, ponavljajuće APE i trajanja hospitalizacije. Kvaliteta života nije bila procijenjena.

Koja su ograničenja dokaza?

Imamo vrlo malo povjerenja u dokaze jer su istraživači i sudionici bili svjesni terapije koja se primjenjuje, a ispitivanje je uključivalo mali broj sudionika.

Zaključak

Nedostaju čvrsti dokazi koji bi informirali kliničare, pacijente i organizatore zdravstvenog sustava o ulozi kateterske terapije kod visokorizične ili srednjerizične akutne plućne embolije.

U ovaj su sustavni pregled uključeni dokazi objavljeni do ožujka 2022. godine.