レビューの論点
人工呼吸器に関連する肺炎（VAP）を予防するためのプロバイオティクスの有効性に関する公表済み試験の最新エビデンスを批判的に評価すること。
背景
VAPは、人工呼吸器を48時間以上装着されている患者に起こり、集中治療室（ICU）患者の死亡率を著しく増加させる可能性がある。予防策の使用や抗生剤の進歩にも関わらず、VAPは、米国において2番目によくみられる院内感染症である。VAPは、病気や死亡の可能性を高め、医療費を増加させる。プロバイオティクスは腸内のバリア機能を強め、その結果、臨床的な有益性が得られると考えられている。しかし、現在まで、プロバイオティクスが良好な臨床的アウトカムと関連するかどうかを判断するための明確なエビデンスは存在していない。
研究の特性
1,083名の参加者を対象にVAP予防を目的としてプロバイオティクスとプラセボを比較している試験を8件特定した。試験は、中国、フランス、ギリシャ、スロベニア、スウェーデン、英国および米国で2006～2011年に行われており、病院／国民健康保険、薬局および国立衛生研究所などの様々な情報源からの結果を得ていた。性別比を記載した試験では、男性611名および女性378名であった。本エビデンスは2014年9月現在のものである。
主要な知見およびエビデンスの質
これらの試験の結果では、プロバイオティクスはVAPの発症率を低下させることが示された。しかし、エビデンスの質は低く、VAPの明確な定義を示さなかった1件の試験を除外すると、この結果の不確実性が増加した。アウトカム（死亡率、下痢の発症率、ICUの入室期間、人工呼吸器装着期間および抗生剤の全般的な使用）を報告しているすべての残りの試験の結果は、プロバイオティクスまたはプラセボまたは標準的治療のいずれかを受けている群の間で不明確であった。下痢の発症率は、選択した試験の半数で報告されているが、プロバイオティクスと標準的治療またはプラセボとの間での差異の明確なエビデンスは示されていなかった。エビデンスの質は、試験間で全般的に低い～非常に低いであった。過去の公表済みシステマティック・レビューの結果との矛盾およびこれらの結果の不明確さのため、より大規模で、十分にデザインされた、明確な報告のある試験が必要である。
エビデンスでは、プロバイオティクスの使用によってVAP発症率が低下すると示唆される。しかし、エビデンスの質は低く、VAPの明確な定義を示さなかった1件の試験を除外すると、この結果の不確実性が増加した。入手可能なエビデンスは、プロバイオティクス使用に伴うICU利用率や入院中の死亡率の低下に関して明確ではなかった。3件の試験で下痢の発生を報告しており、また、統合した結果では差異に関する明確なエビデンスは示されていない。このメタアナリシスの結果では、ICU患者のVAP予防に関するプロバイオティクスの有効性および安全について結論を出す上で、十分なエビデンスは認められなかった。
人工呼吸器関連の肺炎（VAP）は、集中治療室（ICU）でよくみられる。プロバイオティクスがVAP発症率を低減させる可能性を示すエビデンスがいくつかある。他のいくつかの公表済み試験では、プロバイオティクスがICUでのVAP予防に安全かつ有効であると示している。VAP予防に関する最良のエビデンスを示すため、すべての入手可能なデータの結果を総括的にまとめることを目的とした。
VAP予防のためのプロバイオティクスの有効性および安全性を評価すること。
CENTRAL（2014年、第8号）、MEDLINE（1948年～2014年9月第1週）およびEMBASE（2010年～2014年9月）を検索した。
VAP予防を目的としたプロバイオティクスと、プラセボまたは他の対照を比較するランダム化比較試験（RCT）（両試験群にプロバイオティクスを使用するRCTは除く）。
2名のレビュー著者が独立して試験の適格性および質を評価し、データを抽出した。
1,083名の参加者を対象としたRCTを8試験選択した。すべての試験で、プロバイオティクスの1種（Lactobacillus casei rhamnosus、Lactobacillus plantarum、Synbiotic 2000FORTE、Ergyphilus、Bifidobacterium longum+ Lactobacillus bulgaricus+ Streptococcus thermophilus）と対照群（プラセボ、グルタミン、発酵性線維、ペプチド、クロルヘキシジン）とを比較していた。 全RCTの分析において、プロバイオティクスの使用によりVAPの発症率が低下すると示された（オッズ比［OR］0.70、95%信頼区間［CI］0.52～0.95、エビデンスの質は低い）。しかし、総合的な結果は、ICUでの死亡率（OR 0.84、95%CI 0.58～1.22、エビデンスの質は非常に低い）、入院中の死亡率（OR 0.78、95%CI 0.54～1.14、エビデンスの質は非常に低い）、下痢の発症率（OR 0.72、95%CI 0.47～1.09、エビデンスの質は非常に低い）、ICUの入室期間（平均偏差［MD］-1.60、95%CI -6.53～3.33、エビデンスの質は非常に低い）、人工呼吸器装着期間（MD -6.15、95%CI -18.77～6.47、エビデンスの質は非常に低い）、抗生剤使用（OR 1.23、95%CI 0.51～2.96、エビデンスの質は非常に低い）については不明確であった。1件の小規模な試験で参加者がプロバイオティクスを投与されていたとき、VAPに対する抗生剤は短期間（数日）使用されていた（MD -3.00、95%CI -6.04～0.04）。しかし、推定される効果のCIは広すぎるため、プロバイオティクスとの差異はないと結論づけられない。選択したいずれの試験でも、プロバイオティクスに関連する院内感染の発生は報告されていなかった。
選択した試験の方法論的な質は、「バイアスのリスク」評価に基づくと、全般的に中程度であり、選択した試験の半数についてはバイアスのリスクが「低い」と評価した。しかし、選択した4件の試験については、複数の領域に関してバイアスのリスクが「高い」と評価した。試験の制限、投与されたプロバイオティクスおよび参加者の差異、選択した試験でのサンプルサイズが小さかったことから、全般的な効果の傾向に関する検出力は限定的であり、偶然の結果を除外できない。
試験における交絡因子の可能性の影響を検証するため、intention-to-treat（ITT）分析を行ったが、per-protocol分析の推定を変化させなかった。しかし、感度分析では、VAPの発症例に関する群間での有意差は認められなかった。
《実施組織》厚生労働省「「統合医療」に係る情報発信等推進事業」（eJIM：http://www.ejim.ncgg.go.jp/）［2016.1.9］
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