주요 결과
•혈구 수가 많은 환자(9.0g/dL~10.0g/dL)에 비해 혈구 수가 적은 환자(헤모글로빈 수치 7.0g/dL~8.0g/dL)에게 수혈하는 것이 사망 위험에 영향을 미친다는 증거는 없으며, 심장 마비, 심근 경색, 뇌졸중, 폐렴, 혈전 또는 감염.
• 낮은 혈구수(7.0g/dL ~ 8.0g/dL)의 환자에게만 수혈하면 수혈량을 크게 줄일 수 있습니다. 또한 불필요한 수혈의 위험을 줄일 수 있습니다(수혈은 해로운 영향을 미칠 수 있음).
• 다음을 위해 더 많은 연구가 필요합니다.
- 심장마비, 뇌 손상 또는 암에 걸린 사람들의 수혈이 필요한 혈구 수를 설정합니다. 그리고
- 삶의 질을 포함하여 죽음 이외의 결과에 대한 이해를 향상시킵니다.
수혈이 필요한 사람은 어떻게 됩니까?
의사와 의료 전문가는 종종 수술, 출혈 또는 질병으로 혈액을 잃은 사람들에게 수혈을 합니다. 예를 들어, 수혈은 빈혈이 있는 환자가 수술 후 회복하는 데 도움이 될 수 있지만, 수혈은 환자가 의학적 상태에서 나아지는 데 도움이 될 때만 주어져야 합니다. 혈액은 제한된 자원이며 수혈에 위험이 따르지 않습니다. 특히 수혈에 사용되는 혈액이 HIV나 간염과 같은 유해한 바이러스에 대한 검사를 받을 수 없는 저소득 국가의 사람들에게는 수혈이 위험하지 않습니다.
무엇을 알고 싶었습니까?
혈구 수는 혈액 내 헤모글로빈의 양을 측정합니다. 헤모글로빈은 혈액에 붉은 색을 띠고 몸 전체에 산소를 운반하는 단백질입니다. 정상적인 혈구 수는 리터당 약 12g(12g/dL)입니다. 우리는 9.0g/dL에서 10.0g/dL 사이의 높은 혈구 수에서 더 빨리 수혈하는 것보다 혈구 수가 7.0g/dL에서 8.0g/dL 사이로 떨어질 때까지 수혈을 보류하는 것이 안전한지 알고 싶었습니다.
무엇을 했습니까?
우리는 우연히(예: 동전 던지기) 두 그룹 중 하나에 환자를 할당한 연구 결과를 조사했습니다. 한 그룹에서 환자는 혈구 수가 더 높은 역치(일반적으로 9.0g/dL ~ 10.0g/dL) 아래로 떨어지는 경우에만 수혈을 받았습니다. 다른 그룹에서 환자는 혈구 수가 더 낮은 역치(일반적으로 7.0g/dL~8.0g/dL) 아래로 떨어지는 경우에만 수혈을 받았습니다.
무엇을 찾았습니까?
우리는 21,433명의 환자가 관련된 48개의 연구를 찾았습니다. 환자는 뼈(정형외과), 심장(심장) 또는 혈관 수술을 포함한 다양한 이유로 입원했습니다. 중환자실; 급성 출혈(예: 위 또는 장의 출혈을 통한); 심장 질환; 암과 혈액암. 연구는 수혈에 대한 더 높거나 더 낮은 혈구 수 임계값을 비교했습니다. ('역치'는 수혈을 받기 전에 충족되어야 하는 혈구 수 수치입니다.)
주입
우리는 더 낮은 혈구수 역치에서만 수혈을 받은 환자가 더 높은 혈구수 역치에서만 수혈을 받은 환자보다 수혈을 받을 가능성이 41% 낮다는 것을 발견했습니다. 의료진이 일상적으로 더 낮은 역치를 적용하면 필요한 혈액량이 크게 감소합니다.
죽음과 해로운 사건
두 개의 서로 다른 역치 그룹에 속한 환자의 경우 수혈을 받은 지 30일 이내에 사망할 위험에 분명한 차이가 없었습니다.
또한 환자가 수혈을 받았거나 받지 않은 후 발생한 심각한 유해 사례의 수에 대해 낮은 역치 그룹과 높은 역치 그룹 간에 명확한 차이가 없었습니다. 기록된 유해 사례에는 감염(폐렴, 상처 감염, 혈액 중독), 심장마비, 뇌졸중 및 혈전 문제가 포함되었습니다.
근거의 한계는 무엇입니까?
우리는 대부분의 연구가 높은 품질의 증거를 제공한다는 것을 발견했습니다. 그들은 적절하게 수행되었고 결과의 유효성을 불확실하게 만들 수 있는 편향을 최소화하는 방법을 사용했습니다.
우리는 수혈 가능성, 수혈 후 30일 이내 사망, 심장마비, 뇌졸중 및 감염 가능성에 대한 증거를 확신합니다. 우리는 혈전으로 인한 문제에 대한 증거에 대해 어느 정도 확신하지만 두 그룹 모두에서 너무 적게 발생하여 더 확신할 수 없었습니다.
삶의 질을 평가한 연구가 그룹 간에 차이가 있는지 여부를 확인할 수 있는 연구는 너무 적습니다.
이 근거가 얼마나 최신입니까?
이 Cochrane Review는 이 주제에 대한 이전 작업을 업데이트합니다(2016년에 마지막으로 출판됨). 17개의 새로운 연구가 포함됩니다. 증거는 2020년 11월까지 최신입니다.
제한된 헤모글로빈 농도에서의 수혈은 광범위한 임상 상황에서 적혈구 수혈에 노출된 사람들의 비율을 41% 감소시켰습니다. 모든 시험에서 제한적 수혈 전략이 자유 수혈 전략과 비교하여 30일 사망률, 다른 시점에서의 사망률 또는 이환율(예: 심장 사건, 심근 경색, 뇌졸중, 폐렴, 혈전색전증, 감염)에 영향을 미쳤다는 증거는 없습니다.
17건의 무작위 시험(참가자 8,846명)을 추가로 포함했음에도 불구하고 심근경색, 만성 심혈관 질환, 신경 손상 또는 외상성 뇌 손상, 뇌졸중, 혈소판 감소증 및 만성 골수 부전을 포함한 암 또는 혈액 악성 종양.
사망 이외의 결과에 대한 이해를 향상시키기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다. 대부분의 시험은 헤모글로빈 농도에 대한 두 개의 개별 역치를 비교했는데, 이는 특정 환자의 수혈에 대한 실제 최적 역치를 식별하지 못할 수 있습니다. 헤모글로빈 농도는 빈혈에 대한 생리적 적응 정도가 다른 개별 환자의 수혈 필요성에 대한 가장 유익한 지표가 아닐 수 있습니다. 이러한 문제에도 불구하고 전반적인 결과는 7.0g/dL에서 8.0g/dL 범위의 헤모글로빈 역치를 가진 대부분의 환자에서 동종 적혈구를 사용한 수혈을 피할 수 있다는 좋은 증거를 제공합니다. 일부 환자 하위 그룹은 더 높은 헤모글로빈 농도를 유지하기 위해 적혈구로부터 혜택을 받을 수 있습니다. 연구 노력은 이러한 임상적 맥락에 초점을 맞춰야 합니다.
빈혈 환자에서 적혈구(RBC) 수혈을 사용하기 위한 최적의 헤모글로빈 역치는 여전히 활발한 연구 분야입니다. 혈액은 희소한 자원이며, 일부 국가에서는 바이러스 병원체에 대한 부적절한 테스트로 인해 수혈이 다른 국가보다 안전하지 않습니다. 자유 수혈 정책이 임상 결과를 개선하지 않거나 동등하다면 더 제한적인 접근 방식을 채택하는 것이 치료의 표준으로 인정될 수 있습니다.
이 검토 업데이트의 목적은 모든 임상 조건에 대해 제한적 대 자유형 적혈구(RBC) 수혈 역치(트리거)로 무작위 배정된 참가자의 30일 사망률 및 기타 임상 결과를 비교하는 것이었습니다. 제한적 수혈 역치는 더 낮은 헤모글로빈 농도를 수혈 역치로 사용하고(가장 일반적으로 7.0g/dL ~ 8.0g/dL), 자유 수혈 역치는 더 높은 헤모글로빈 농도를 수혈 역치로 사용합니다(가장 일반적으로 9.0g). /dL ~ 10.0g/dL).
업데이트된 검색을 통해 시도를 식별했습니다. CENTRAL(2020, 11호), MEDLINE(1946~2020년 11월), Embase(1974~2020년 11월), 수혈 증거 라이브러리(1950~2020년 11월), Web of Science Conference Proceedings Citation Index(1990~2020년 11월) 및 재판 레지스트리(2020년 11월). 우리는 추가 연구를 식별하기 위해 다른 출판된 리뷰 및 관련 논문의 참고 문헌 목록을 확인했습니다. 우리는 (2021년 2월에) 출판 중인 이전 검색에서 확인된 한 시험을 알고 있었고 이 검토가 완료되기 전에 포함할 수 있었습니다.
우리는 성인이나 어린이 또는 둘 다를 모집한 외과 또는 의료 참가자의 무작위 시험을 포함했습니다. 신생아에 초점을 맞춘 연구는 제외했습니다.
적격 시험은 다양한 수혈 일정 또는 임계값 또는 '유발'을 기반으로 중재 그룹을 할당했습니다. 이러한 역치는 적혈구 수혈이 시행되는 헤모글로빈(Hb) 또는 헤마토크릿(Hct) 농도로 정의됩니다. 헤모글로빈 농도는 임상 실습에서 적혈구 수혈의 필요성에 대해 가장 일반적으로 적용되는 지표로 남아 있습니다. 우리는 조사자들이 참가자들을 수혈을 포함하지 않을 수 있는 더 제한적인 수혈 전략과 비교하여 더 높은 역치 또는 더 자유로운 수혈 전략에 할당한 시험을 포함했습니다. 이 검토의 이전 버전에서와 같이 2010년 이후에 발표된 미등록 시험을 제외하지 않았지만(2015년 Cochrane Injuries Group 정책에 따라), 전향적 등록이 된 시험 결과의 차등 영향을 고려하기 위해 분석을 수행했습니다. 확인할 수 없습니다.
포함을 위한 시험을 식별하고 Cochrane 방법을 사용하여 데이터를 추출했습니다. 무작위 효과 모델을 사용하여 임상 결과의 위험 비율을 통합했습니다. 2명의 작성자가 독립적으로 데이터를 추출하고 비뚤림 위험을 평가했습니다. 임상 하위 그룹별로 사전 정의된 분석을 수행했습니다. 우리는 무작위로 더 낮은 수혈 역치에 할당된 참가자를 '제한적 수혈' 그룹에, 더 높은 수혈 역치에 무작위로 할당된 참가자를 '자유 수혈' 그룹으로 정의했습니다.
다양한 임상 상황(예: 정형외과, 심장 또는 혈관 수술, 중환자 치료, 급성 실혈(위장관 출혈 포함), 급성 관상동맥 증후군, 암, 동맥경화증 등)에 걸쳐 21,433명의 참가자(기준선 기준)의 데이터가 포함된 총 48개의 시험이 있습니다. 백혈병, 혈액암), 자격 기준을 충족했습니다. 대부분의 시험(36)에서 제한적 수혈 그룹을 정의하는 데 사용된 헤모글로빈 농도는 7.0g/dL에서 8.0g/dL 사이였습니다. 대부분의 시험에는 성인만 포함되었습니다. 어린이에 초점을 맞춘 세 가지 시험.
포함된 연구는 일반적으로 할당 은폐 및 불완전한 결과 데이터를 포함한 주요 영역에 대한 비뚤림 위험이 낮았습니다.
제한적 수혈 전략은 광범위한 임상 상황에서 최소 1회의 적혈구 수혈 위험을 41% 감소시켰습니다(위험비(RR) 0.59, 95% 신뢰 구간(CI) 0.53~0.66, 42개 연구, 20,057명의 참가자, 높은 질적 근거), 시험 간에 많은 양의 이질성이 있습니다(I² = 96%).
전반적으로 제한적 수혈 전략은 자유 수혈 전략(RR 0.99, 95% CI 0.86~1.15, 31건의 연구, 16,729명의 참가자, I² = 30%, 중간 수준의 근거)에 비해 30일 사망률의 위험을 증가 또는 감소시키지 않았습니다. 평가된 기타 결과(즉, 심장 사건(낮은 품질의 근거), 심근경색증, 뇌졸중, 혈전색전증(모든 고품질의 근거)). 고품질 증거는 자유 수혈 역치가 감염 위험(폐렴, 상처 감염 또는 균혈증)에 영향을 미치지 않는다는 것을 보여줍니다. 수혈 특이적 반응은 드물고 시험 내에서 일관되지 않게 보고되었습니다.
심근경색, 혈관 수술, 혈액암, 만성 골수 질환과 같은 미리 정의된 임상 하위 그룹에 대한 제한적 수혈 역치의 안전성을 뒷받침하는 증거의 강도가 덜 확실하다는 점에 주목했습니다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.