주제가 무엇인가?
신증후군이 있는 혈류에서 소변으로 대량의 단백질을 잃게되어 특히 얼굴, 위 및 다리의 부기를 유발한다. 또한 소아의 면역 체계에 중요한 역할을 하는 중요 단백질의 손실로 인해 감염의 위험도 높아진다. 프레드니손과 같은 코르티코스테로이드 약물은 단백질 손실을 막을 수 있지만 종종 다시 발생한다(재발). 소아에게 코르티코스테로이드를 계속 처방하게되면 성장이 나빠지고 백내장, 골다공증 및 고혈압이 발생할 수 있다.
우리가 한 일
소아의 신증후군에 사용되는 비 코르티코스테로이드 약물에 대한 근거가 있는지 확인하고 이러한 약물의 유익과 위해는 무엇인지 평가하기 위해 2541명의 소아를 대상으로 진행한 43건의 연구를 분석하였다.
무엇을 찾았는가?
여러 약물을 비교한 결과, 재발이 잦은 스테로이드 민감성 신증후군이 있는 소아에게 시클로포스파미드, 클로람부실, 시클로스포린, 레바미솔 및 리툭시맙이 코르티코스테로이드보다 재발의 위험을 줄일 수 있음이 발견되었다.
결론
리툭시맙은 다른 비 코르티코스테로이드 약제를 사용한 치료에도 불구하고 계속 발생하는 재발이 잦은 신증후군 치료에 유용한 추가 약제일 수 있다. 어떤 약제가 다른 약제보다 완화를 유지할 가능성이 더 큰지 알아내기엔 서로 다른 약물을 직접적으로 비교하는 연구의 크기가 너무 작기 때문에 현재 재발성 신증후군 소아에게 사용되는 레바미솔, 미코페놀레이트 모페틸, 칼시뉴린 억제제, 또는 알킬화제는 가족과 의사의 선호에 따라 고려된다. 신증후군 소아에게 이러한 약물을 어떻게 사용해야하는지 결정하기 위해서는 서로 다른 약물 치료법을 비교하는 새로운 대규모 연구가 필요하다.
이 문헌고찰에 포함된 새로운 연구는 리툭시맙이 스테로이드 의존성 신증후군이 있는 소아를 관리하는 데 유용한 추가 약제임을 나타낸다. 그러나, 치료 효과는 일시적이며 많은 소아는 추가적인 리툭시맙 투여가 필요할 것이다. 이 치료의 장기적인 부작용은 알려져있지 않다. CNI, MMF, 레바미솔 및 알킬화제의 비교 연구는 효과에서의 차이가 작거나 없음을 나타냈지만, 그 근거가 불충분하여 치료 효과에 임상적으로 중요한 차이가 완전히 배제되지 않았다.
스테로이드 민감성 신증후군(SSNS)를 앓고있는 소아의 약 80%는 재발을 경험한다. 이들 중 절반에게는 재발이 잦고, 코르티로스테로이드로 인한 부작용의 위험이 있다. 비 코르티코스테로이드성 면역 억제제는 완화기간을 늘리지만, 뚜렷한 잠재적 부작용이 있다. 현재, 스테로이드에 민감하고 계속해서 재발을 경험하는 소아에게 가장 적합한 이차 치료제에 대해 합의된 바는 없다. 또한, SSNS의 초기 에피소드에서 코이러한 약물과 코르티코스테로이드를 함께 사용한다면 완화기간을 늘릴 수 있다. 본 고찰은 2001년에 처음 출판되고 2005년, 2008년, 2013년에 업데이트 된 문헌고찰의 네 번째 업데이트이다.
SSNS가 재발하는 소아와 첫 신증후군 에피소드를 겪은 소아에게 사용하는 비 코르티코스테로이드성 면역 억제제의 유익과 위해를 평가하는 것이다.
이 문헌 고찰과 관련된 검색어를 사용하고 정보 전문가와 연락하여 Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies에 2020년 3월 10일까지 등록된 자료를 검색하였다. 연구는 CENTRAL, MEDLINE 및 EMBASE, 컨퍼런스 진행, 국제 임상 시험 등록 (ICTRP) 검색 포털 및 ClinicalTrials.gov의 검색을 통해 식별되었다.
SSNS 소아를 대상으로 진행했고 비 코르티코스테로이드성 면억 억제 약물과 위약, 코르티코스테로이드 (프레드니손 또는 프레드니솔론) 또는 치료없음을 비교하거나; 서로 다른 비 코르티코스테로이드성 면역 억제 약물을 비교했거나 같은 비 스테로이드성 면역 억제 약물의 각기 다른 복용량, 복용기간 또는 투여 경로를 비교한 무작위 대조 임상시험 (RCT) 또는 유사-RCT가 포함되었다.
두 명의 저자는 독립적으로 연구의 적격성을 평가하고, 포함된 연구의 비뚤림 위험을 평가했으며 데이터를 추출하였다. 통계석 분석은 랜덤효과모형을 사용하여 수행되었고, 이분형 결과에 대해서는 위험비(RR)로, 지속형 결과에 대해서는 95%의 신뢰구간(CI)과 함께 평균차(MD)로 나타내었다. 근거의 확실성은 GRADE를 사용하여 평가하였다.
43건의 연구 (91개의 보고)를 확인했으며 2428명의 소아로 부터 얻은 데이터를 포함하였다. 비뚤림 위험 평가에서는 21건의 연구는 서열 생성에 낮은 비뚤림 위험이, 24건의 연구에서는 배정 은폐에 낮은 비뚤림 위험이 있다고 나타났다. 9건의 연구에는 낮은 실행 비뚤림 위험이 있었고, 10건의 연구에는 낮은 결과 확인 비뚤림 위험이 있었다. 37건의 연구에는 낮은 불충분한 보고의 위험이, 27건의 연구에는 낮은 선택적 보고의 위험이 있었다.
리툭시맙 (칼시뉴린 억제제 (CNI) 및 프레드니솔론과 병용)은 CNI 및 프레드니솔론에 비해 재발을 경험하는 소아의 수를 더 감소시킬 수 있다 - 6개월 차 (5건의 연구, 269명의 소아: RR 0.23, 95% CI 0.12 ~ 0.43) 및 12개월 차 (3건의 연구, 198명의 소아: RR 0.63, 95% CI 0.42 ~ 0.93) (근거 확실성 중간). 6개월 차에, 리툭시맙이 1000명 중 126명의 소아에게서 재발을 일으킨 반면, 기존 치료제는 100명 중 548명의 소아에게서 재발을 일으켰다. 리툭시맙은 주입물 반응을 일으킬 수 있다(4건의 연구, 252명의 소아: RR 5.83, 95% CI 1.34 ~ 25.29).
미코페놀레이트 모페틸(MMF)와 레바미솔은 12개월 째에 재발을 경험하는 소아의 수에 비슷한 영향을 미칠 수 있다 (1건의 연구, 149명의 소아: RR 0.90, 95% CI 0.70 ~ 1.16). MMR와 시클로스포린은 재발을 경험하는 소아의 수에 비슷한 영향을 미칠 수 있다 (2건의 연구, 82명의 소아: RR 1.90, 95% CI 0.66 ~ 5.46) (근거 확실성 낮음). MMF는 시클로스포린에 비해 다모증을 일으킬 가능성이 더 낮고 (3건의 연구, 140명의 소아: RR 0.23, 95% CI 0.10 ~ 0.50), 잇몸디배들 일으킬 가능성도 더 낮다 (3건의 연구, 144명의 소아: RR 0.09, 95% CI 0.07 ~ 0.42) (근거 확실성 낮음).
리바미솔은 스테로이드 또는 위약에 비해 치료 도중 재발을 경험하는 소아의 수를 더 줄일 수 있다 (8건의 연구, 474명의 소아: RR 0.52, 95% CI 0.33 ~ 0.82) (근거 확실성 낮음). 6개월 에서 9개월 이후 재발이 나타날 위험에 레바미솔과 시클로포스파미드 사이의 차이는 작거나 없을 수 있다 (2건의 연구, 97명의 소아: RR 1.17, 95% CI 0.76 ~ 1.81) (근거 확실성 낮음).
시클로스포린은 프레드니솔론에 비해 재발을 경험하는 소아의 수를 더 줄일 수 있다 (1건의 연구, 104명의 소아: RR 0.33, 95% CI 0.13 ~ 0.83) (근거 확실성 낮음). 시클로스포린 치료 도중 재발이 나타날 위험에 알킬화제와 시클로스포린 사이의 차이는 작거나 없을 수 있지만 (2건의 연구, 95명의 소아: RR 0.91, 95% CI 0.55 ~ 1.48) (근거 확실성 낮음); 12개월에서 24개월 째의 재발 위험은 알킬화제에서 더 낮을 수 있고 (2건의 연구, 95명의 소아: RR 0.51, 95% CI 0.35 ~ 0.74); 이는 알킬화제의 유익은 치료가 끝나고도 지속될 수 있음을 시사한다 (근거 확실성 낮음).
알킬화제(시클로포스파미드 및 클로람부실)는 페레드니손에 비해 6개월 에서 12개월 째 사이에 재발을 경험하는 소아의 수를 줄일수 있고 (6건의 연구, 202명의 소아: RR 0.44, 95% CI 0.32 ~ 0.60), 12개월에서 24개월 째 사이에 재발을 경험하는 소아의 수도 줄일 수 있다 (4건의 연구, 59명의 소아: RR 0.20, 95% CI 0.09 ~ 0.46) (근거 확실성 중간). 정맥 시클로포스파미드는 경구 시클로포스파마이드에 비해 6개월 째에 재발을 경험하는 소아의 수를 줄일 수있지만 (2건의 연구, 83명의 소아: RR 0.54, 95% CI 0.34 t~ 0.88),12개월에서 24개월 째 사이에 재발을 경험하는 소아의 수는 줄일 수 없고(2건의 연구, 83명의 소아: RR 0.99, 95% CI 0.76 ~ 1.29)더 적은 감염을 일으킬 수 있다 (2건의 연구, 83명의 소아: RR 0.14, 95% CI 0.03 ~ 0.72) (근거 확실성 낮음). 12개월 이후 재발의 위험을 줄이는 데 시클로포스파미드와 클로람부실 사이의 차이는 작거나 없을 수 있다 (1건의 연구, 50명의 소아: RR 1.31, 95% CI 0.80 ~ 2.13) (근거 확실성 낮음).
위 내용은 코크란연합 한국 지부에서 번역하였습니다.