문제가 무엇인가?
아기는 출생 직후 어머니에게서 분리되는 경우가 많다. 표준 원내 관리는 갓 태어난 아기를 헝겊에 싸거나 배냇저고리를 입혀 어머니의 팔에 안기거나 혹은 침대와 인큐베이터 안에 넣는다. 피부 접촉 관리(SSC)는 아기를 출생 직후 또는 출생 후 초기에 알몸으로 어머니의 벗은 가슴에 안겨주는 것이다. 출생 직후 SSC는 출생 후 10분 이내의 SSC를 말한다. 조기 SSC는 출생 후 10분에서 최대 24시간의 SSC를 가리킨다. 출생 직후 SSC 또는 조기 SSC의 결과, 어머니와 아기에게 모유 수유의 개선이 인정되거나, 아기가 외부 세상 전환(적응)에 개선이 나타나는지를 알기 위해 고찰을 실시했다.
왜 중요한가?
모유 수유가 엄마와 아기에게 다양한 혜택을 주는 것은 사실이다. 출생 직후 SSC 또는 조기 SSC의 어머니가 모유 수유에 성공할 가능성이 커지는지를 알기 위해 검토하였다. 또한 조기 피부 접촉은 아기가 체온과 안정을 유지하는데 있어서, 또한 영아의 자궁 외 생활로의 전환에 따른 다른 측면에서도 도움이 될 수 있다.
근거는 무엇인가?
2015년 12월 17일 출생 직후 SSC와 조기 SSC에 대한 무작위대조시험을 검색했다. 총 3,472명의 여성에 대한 데이터를 분석한 38건의 임상시험을 포함시켰다. 건강한 아기를 정상개월수에 맞춰 출산한 여성을 대상으로 조기 SSC와 표준 원내 관리를 비교한 임상시험이 대부분이었다. 8건의 임상시험에서 대상이 된 여성은 제왕절개로 출산한 여성이며, 6건의 임상시험의 대상은 건강하지만 35주 이전에 태어난 조산아였다. 출산 후 1-4개월 시점에서 모유 수유를 계속하고 있는 여성의 수는 아기에게 SSC를 행한 여성이 더 많았다(14건의 임상시험, 여성 887명, 중간 정도의 근거의 질). 또한 SSC를 행한 산모의 모유 수유 기간이 길고, 평균 일수는 60일 이상이었다(6건의 임상시험, 여성 264명, 낮은 질의 근거). SSC를 시행한 아기가 첫 수유에 성공하는 경향이 있었다(5건의 임상시험, 여성 575명). SSC를 시행한 아기는 혈당이 더 높았고(3건의 임상시험, 여성 144명, 낮은 질의 근거) 체온은 표준 관리를 받은 아기와 같았다(6건의 임상시험, 여성 558명, 낮은 질의 근거). 편입된 임상시험에서는 대상이 되는 아기의 수가 적고, 근거의 질도 낮아 결과에 관한 확신을 얻기에는 불충분했다.
제왕절개술을 받은 산모의 경우 초기 SSC를 시행했을 시 이점을 가진다. 더 많은 산모가 초기 모유수유를 성공적으로 마치며 1~4개월까지 모유수유를 지속한다(887명의 산모를 포함한 14건의 연구, 근거의 질이 적당함). 그러나 연구에 참여한 산모의 수가 크지 않아 결과에 확신을 갖기는 어렵다.
우리는 즉각적인 SSC가 씻고 검사를 마친 후 시행된 SSC와 비교했을 때, 명확한 이점이 없는 것을 확인했다. 또한 더 길게 시행된 SSC(1시간 이상)가 1시간 이내로 더 짧게 시행된 SSC보다 이점이 있다는 것을 확인하지 못했다. 더 많은 산모와 신생아가 참여한 후속연구를 통해 이 결과를 더 확실히 할 수 있다.
SSC는 여러 방법으로 정의되었으며 서로 다른 척도와 시간이 다른 결과를 측정하는데 사용됐다. 산모와 직원들은 그들이 연구대상이라는 것을 인지했으며 표준 원내 진료를 받는 산모 집단의 경우 모유수유의 양이 상이했다. 이러한 차이점이 연구결과의 폭 넓은 변화와 낮은 근거의 질을 도출했다. 대부분 연구의 규모가 작았다(100명의 산모 내외).
무엇을 뜻하는가?
이 연구의 근거는 모유수유의 촉진을 위해 즉각적 또는 초기의 SSC의 시행을 지지한다. 모유수유는 신생아의 질병을 피하고 건강을 유지하는 데 도움이 되기 때문에 중요하다. 제왕절개술을 통해 출산을 하는 산모는 초기 SSC의 시행을 통해 이점을 누릴 수 있으나 더 많은 연구를 통한 입증이 필요하다. 초기의 SSC 시행을 통해 신생아가 산모의 자궁 외부의 새로운 환경에 더 잘 적응하는 지는 아직 확인되지 않았으나 질 높은 후속 연구를 통해 이해력을 향상시킬 수 있다. 검토된 연구에서 근거의 질과 해악의 증거가 확인되지 않았으나 우리는 초기의 SSC 시행이 건강한 신생아와 제왕절개를 통해 출산한 신생아, 또 35주 이상의 조산아 모두에게 적용되어야 한다고 판단했다.
SSC가 모유 수유를 촉진하는 효과가 있다는 근거가 존재한다. 그러나 자궁 외 생활에 대한 적응 단계에 있는 유아에 있어 SSC의 생리적 효과를 확인하고 추측되는 용량-반응 효과 및 적정 시작 시기를 확립하기 위해 표본 크기가 더 큰 임상시험이 여러 건 실시될 필요가 있다. 임상시험 방법의 질에 문제가 있으며 고찰에 포함된 어떤 임상시험도 소규모에 서로 다른 척도가 사용되고 결과에 차이가 보이며 데이터가 제한적인 이상, 유아를 상대로 한 SSC의 효과에 대한 신뢰도는 제한적이다. 이번 고찰에 포함된 아동은 모두 건강했기 때문에, 관찰 대상의 생리학적 변수의 범위가 제한적이며, 그 해석도 어려웠다.
출산 후 산모와 신생아의 분리는 일반적이다. 표준 원내 관리에서는 유아를 천으로 감싸거나 속옷을 입혀 어머니의 팔에 안겨주거나 개방된 유아용 침대 혹은 온열기 근처에 둔다. 그러나 출생 직후부터 첫 수유가 끝날 때까지 피부 접촉(SSC)이 계속되는 것이 이상적이다. SSC는 벌거벗은, 피부가 마른 상태의 아기가 어머니의 맨가슴에 엎드려 안기는 중재이다. 이 때 따뜻한 담요로 덮는 경우도 많다. 포유류의 신경 과학에 따르면 피부와 피부와의 친밀한 접촉이 이루어짐으로써 생물학적 기본 욕구를 충족하기 위한 신경 행동이 유발된다고 한다. 출생 직후부터 첫 수유 종료까지의 기간은 생리적, 행동적 프로그래밍을 위한 '민감한 시기'라고 생각된다.
건강한 유아에 대한 출생 직후의 SSC 또는 조기 SSC가 모유 수유 및 유아의 생리 기능의 확립과 유지에 미치는 영향을 표준적인 산모와 영아 접촉과 비교하여 평가한다.
Cochrane Pregnancy and Childbirth Group 's Trials Register(2015년 12월 17일)를 검색하고 연구자와 직접 연락을 취했다. Susan Ludington 박사가 추천하는 캥거루 마더 케어(KMC)에 대한 서지에서 해당 연구를 찾고 참고문헌목록을 검토했다.
출생 직후 SSC 또는 조기 SSC와 일반 병원 치료를 비교한 무작위대조시험.
2명의 검토자가 개별적으로 각 임상시험에 대한 선택 기준과 바이어스 위험 평가 데이터의 추출 및 그 정도를 확인하였다. 근거의 질은 GRADE 접근법을 사용하여 평가하였다.
우리는 3850명의 여성과 아동이 포함된 46건을 포함시켰다. 그 중 38건의 연구의 3472명의 여성과 아동에 대한 데이터가 우리의 분석에 이용되었다. 21개국에서 연구가 실시되었으며, 그 대부분에서 샘플 크기가 작았다(대상이 100명을 초과 한 연구는 12건에 불과). 8건의 연구에선 제왕 절개에 의한 출산후 SSC를 실시한 여성을 대상으로 했다. 연구에 등록된 아동은 모두 건강했으며, 대부분이 만삭을 채운후에 태어났다. 6건의 연구는 후기 미숙아(임신 35주 이상) 를 대상으로 했다. 포함된 임상시험에서 방법론과 보고에 대한 양질의 기준을 모두 충족한 임상시험은 없었다. 성공적으로 눈가림을 한 임상시험은 없었다. 또한 표본 크기가 작았기 때문에 모든 분석이 부정확 하였다. SSC 군과 표준 관리 대조군 사이에 현저한 차이가 있었기 때문에, 많은 분석이 통계적 이질성을 갖는다.
여성(산모)의 결과
SSC군의 여성은 표준 접촉군의 여성보다 출산 후 1-4개월 시점에서 모유 수유를 계속할 가능성이 높았다. 그러나 포함된 임상시험의 바이어스 위험을 고려하면 이 연구 결과는 확실하지 않다(평균 위험비(RR)1.24, 95% 신뢰구간(CI) 1.07~1.43, 참가자 887명, 임상시험 14건, I²=41%, GRADE: 중간의 질). SSC 군의 여성은 모유 수유 기간이 길었다. 그러나 데이터는 제한적이였다(평균차(MD) 64일, 95% CI 37.96~89.50, 참가자 264명, 6건의 임상시험, GRADE: 낮은 질). 이 결과는 원 분석에서 이질성의 주요 원인이 된 1건의 임상시험을 제외하고 민감도 분석을 수행한 결과이다. 또한 SSC군의 여성은 퇴원부터 출산 후 1개월 사이의 시점 및 출산 후 6주에서 6개월 사이의 시점에서 완전 모유 수유를 계속할 가능성이 높다고 여겨졌다. 그러나 두 기간 모두 분석의 이질성이 매우 컸다(퇴원부터 출산 후 1개월의 평균 RR 1.30, 95% CI 1.12~1.49, 참가자 711명, 6건의 임상시험, I²=44%, GRADE: 중간의 질, 출산 후 6주에서 6개월의 평균 RR 1.50, 95% CI 1.18~1.90, 참가자 640명, 7건의 임상시험, I²=62%, GRADE: 중간의 질).
SCC그룹의 여성들은 모유 수유 효과에 대한 평균 점수가 더 높았으며, 중간 정도의 이질성(IBFAT(Infant Breastfeeding Assessment Tool)점수의 MD 2.28, 95% CI 1.41~3.15, 참가자 384명, 4건의 임상시험, I²=41%)을 보였다. SSC군의 유아가 첫 수유시 성공적으로 젖을 먹을 확률이 높았다. 해당 결과의 이질성은 높았다(평균 RR 1.32, 95% CI 1.04~1.67, 참가자 575명, 5건의 임상시험, I²=85%).
영아의 결과
SSC군 쪽이 대체로 SCRIP(stability of the cardio-respiratory system)점수가 높았으며 3가지의 생리적 변수에 있어 더 안정적이였다. 그러나 대상이 된 영아의 수가 적고 또한 임상시험 연구자가 여러 시간 점수의 평균값을 보고하고 있었기 때문에 이 결과의 임상적 의의는 불분명하다(표준화 평균차(SMD) 1.24, 95% CI 0.76~1.72, 참가자 81명, 2건의 임상시험, GRADE: 낮은 질). SSC 군 쪽이 혈당이 높았다(MD 10.49, 95% CI 8.39~12.59, 참가자 144명, 3건의 임상시험, GRADE: 낮은 질). 그러나 체온은 표준 관리 군과 같았다(MD 0.30 ℃, 95% CI 0.13 ℃~0.47 ℃, 참가자 558명, 6건의 임상시험, I²=88%, GRADE: 낮은 질).
제왕절개 후 여성과 아동의 결과
제왕절개에 의한 출산 후 SSC를 시행한 여성이 출산 후 1-4개월 시점에서 모유 수유를 계속할 확률이 높고, 모유 수유의 성공률 (IBFAT 점수 기준)도 높은 것으로 생각된다. 그러나 이것은 단지 2건의 임상시험에서 소수의 여성에 대한 분석 결과이다. SSC에 의한 모유 수유의 개선이 제왕 절개 후 다른 시점에서도 나타나는지의 여부를 결정할 근거가 불충분했다. 영아의 호흡 수, 산모의 통증, 산모의 불안감에 대한 평가가 단일 임상시험에서 이루어졌지만, 군간의 차이를 감지하는 것은 불가능했다.
하위 그룹
SSC의 시작 시기(출산 후 10분 미만 대 출산 후 10분 이상) 또는 지속 시간(60분 이내의 접촉 대 60분 이상의 접촉)을 비교한 결과에서 차이는 나타나지 않았다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.