주요 메시지
레닌-안지오텐신 시스템(renin-angiotensin system, RAS) 억제제, 즉 안지오텐신 전환 효소 억제제나 안지오텐신 수용체 차단제를 이용한 치료는 IgA 신병증(IgA nephropathy, IgAN) 환자를 치료하는 데 사용되는 가장 흔한 1차 비면역억제 치료법이다.
IgAN 관리에 있어서 다른 비면역억제 치료법의 역할은 불분명하며 추가적인 임상 연구가 필요한다.
IgA 신증을 비면역억제 치료법으로 치료하는 이유는 무엇입니까?
IgAN은 가장 흔한 신장 질환 중 하나로, 약 20~40%의 환자에게 20~25년 내에 신장 기능 저하와 신부전을 초래한다. IgAN의 원인은 널리 밝혀지지 않았지만 대부분의 사람들은 면역 체계에 이상이 있어 신장이 손상된다. 그러나 다른 비면역 기능도 신장에 미치는 질병의 영향에 영향을 미친다.
무엇을 확인하고 싶었는가?
비면역억제 치료법(예: 항고혈압제, 항응고제, 생선기름, 편도선 절제술, 한약)이 IgAN을 앓는 성인과 어린이의 신장 기능을 개선하는지 알아보고 싶었다.
무엇을 했는가?
IgAN 환자를 대상으로 무작위로 배정된 비면역억제 치료의 이점과 해악을 평가한 모든 임상 시험을 검색했다. 시험의 결과를 비교 및 요약하고, 실험 방법 및 규모와 같은 요소를 기반으로 근거에 대한 신뢰를 평가했다.
무엇을 찾았나요?
다양한 비면역억제 치료법을 받은 IgAN 환자 4,856명을 대상으로 한 80건의 연구를 포함했다. 연구에 참여한 환자들은 혈압 강하제(항고혈압제), 참가자의 편도선 제거(편도선 절제술), 항말라리아제, 전통 한의학, 식이 보충제(예: 생선기름), 비타민 D 수용체 작용제 등 다양한 치료법을 받았다. RAS를 억제하는 것을 목표로 하는 항고혈압제는 최소한의 부작용으로 신장 손상을 늦추는 것으로 보인다. 그러나 사람들이 신부전으로 진행되는 것을 막는 데 미치는 영향은 불분명한다. 편도선 절제술, 항말라리아 약물, 저칼로리 제한 식단 등의 기타 중재가 환자 치료에 미치는 영향은 아직 불분명한다.
근거의 한계는 무엇인가?
이 리뷰에서는 비교당 연구 수가 적고 연구 자체의 규모가 작은 것이 한계였다. 모든 연구가 관심 있는 결과에 대한 데이터를 제공하지는 않았다. 결과에 대해서는 확신할 수 없다.
근거는 얼마나 최신인가?
이 근거는 2023년 12월까지 검색했다.
다양한 중재에 초점을 맞춘 RCT가 있다. 이러한 연구는 소수이고 규모가 작으며 지속 기간이 충분하지 않아 중요한 신장 및 심혈관계 결과에 미치는 잠재적인 장기적 이점과 치료의 피해를 확인하지 못했다. 항고혈압제는 IgAN에 대한 비면역억제적 중재 방법 중 가장 효과가 있는 것으로 보인다. 조사된 항고혈압제는 주로 안지오텐신 전환 효소 억제제나 안지오텐신 수용체 차단제였다. IgAN 환자의 경우 RAS 억제의 이점이 해로움보다 더 큰 것으로 나타났다. IgAN을 앓는 일본인 환자에게 편도선 절제술의 이점을 입증한 RCT의 근거 확실성은 낮았다. 또한 이러한 결과는 다른 민족의 IgAN을 앓고 있는 사람들을 대상으로 한 관찰 연구에서도 일관되지 않았다. 따라서 편도선 절제술은 치료의 잠재적 피해를 감안할 때 널리 권장되지 않다. RCT 근거는 여기에서 평가된 다른 비면역억제 치료법의 효능을 입증하기에 충분히 견고하지 않다.
IgA 신병증(IgAN)은 가장 흔한 원발성 사구체 질환으로, 약 20~40%의 환자가 25년 이내에 신부전으로 진행됩니다. 비면역억제 치료는 혈압(blood pressure, BP) 관리를 개선하고, 단백뇨를 감소시키며, 장기적인 면역억제 관리의 위험을 피함으로써 IgAN 관리의 주요 방법이 되었다. 이 질병은 진행 속도가 매우 느리기 때문에 임상 시험 결과가 부족한 경우가 많고, 비면역억제 치료를 시행할 때의 관리 방법에 대한 정보가 상충되는 경우가 흔한다. 이는 2011년에 처음 발표된 Cochrane 리뷰의 업데이트이다.
성인과 소아에서 IgAN 치료를 위한 비면역 억제 치료의 이점과 해악을 평가한다. IgAN 관리에 있어서 면역억제 이외의 모든 치료법(예: 항응고제, 항고혈압제, 식이 제한 및 보충제, 편도선 절제술, 한약)을 조사하는 것을 목표로 했다.
이 리뷰와 관련된 검색어를 사용하여 정보 전문가와의 연락을 통해 2023년 12월 12월까지 Cochrane 신장 및 이식 연구 등록부를 검색했다. 등록부에 있는 연구는 CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, 학회 원고, ICTRP(International Clinical Trials Registry Platform) 및 ClinicalTrials.gov 검색을 통해 식별된다.
생검으로 확인된 IgAN을 앓고 있는 성인 및 소아를 대상으로 비면역억제제를 투여한 무작위 대조 시험(randomised controlled trials, RCT)과 준 RCT가 포함되었다.
두 저자가 독립적으로 검색 결과를 검토하고, 데이터를 추출하고, 연구의 질을 평가했다. 결과는 95% 신뢰 구간(confidence interval, CI)과 함께 이분법적 결과에 대한 위험 비율(risk ratios, RR) 또는 연속 결과에 대한 평균 차이(mean differences, MD)로 무작위 효과 모델을 사용하여 요약되었다. 근거에 대한 신뢰도는 GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 접근법을 사용하여 평가되었다.
본 리뷰에는 80건의 연구(참가자 4,856명)가 포함되어 있으며, 그중 24건의 새로운 연구(참가자 2,018명)가 본 리뷰 업데이트에 포함되었다. 포함된 연구 내의 편향 위험은 평가된 방법론적 영역의 대부분에서 높거나 불분명했으며, 대부분 연구에서 중요한 핵심 임상 시험 방법에 대한 보고가 부족했다.
항고혈압 치료법은 비면역억제 치료법 중에서 가장 많이 조사되었다(연구 37건, 참여자 1799명). 플라세보 또는 무치료와 비교하여 레닌-안지오텐신 시스템(renin-angiotensin system, RAS) 억제는 단백뇨를 감소시키지만(3건의 연구, 199명 참여: MD - 0.71g/24시간, 95% CI -1.04 ~ -0.39, 중간 정도의 확실성 근거) 신부전이나 혈청 크레아티닌(serum creatinine, SCr)의 2배 증가 또는 단백뇨의 완전 관해에는 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있다(확실성이 낮은 근거). 사망, 혈뇨 완화, 단백뇨 재발 또는 SCr이 50% 이상 증가한 사례는 보고되지 않았다. 증상 치료와 비교하여 RAS 억제 (3 연구, 168 명 참여)는 아마도 단백뇨와(MD -1.16g/24시간, 95% CI -1.52 ~ -0.81) 및 SCr을(MD -9.37 µmol/L, 95% CI -71.95 ~ -6.80) 감소시키고 크레아티닌 청소율을(2 연구, 127명 참여: MD 23.26mL/min, 95% CI 10.40~36.12) (모두 중등도의 확실성 근거) 증가시킬 수 있지만 신부전 위험은 불분명하다(연구 1건, 참가자 34명: RR 0.20, 95% CI 0.01~3.88; 매우 낮은 확실성 근거). 사망, 단백뇨나 혈뇨의 완화, 단백뇨의 재발은 보고되지 않았다. RAS 억제로 인한 부작용 발생 위험은 위약이나 증상 치료에 비해 다르지 않을 수 있다(확실성 낮은 근거).
확실성이 낮은 근거에 따르면, IgAN 환자에게 표준 치료와 함께 편도선 절제술을 시행하면 표준 치료만 시행할 때보다 단백뇨의 완화와(2개 연구, 143명 참여: RR 1.90, 95% CI 1.45~2.47) 미세 혈뇨의 완화를(2 연구, 143명 참여: RR 1.93, 95% CI 1.47~2.53) 증가시키고 단백뇨의 재발과(1 연구, 73명 참여: RR 0.70, 95% CI 0.57~0.85) 혈뇨의 재발을(1 연구, 72명 참여: RR 0.70, 95% CI 0.51~0.98) 감소시킬 수 있다. 사망, 신부전 및 SCr이 50% 이상 증가한 사례는 보고되지 않았다. 이러한 시험은 IgAN을 앓고 있는 일본인을 대상으로만 실시되었으며, 연구 결과의 일반화 가능성은 불분명한다.
항응고제 치료, 생선기름, 한약은 위약이나 치료를 하지 않은 환자에 비해 IgAN 환자의 신장 기능에 약간의 이점이 있는 것으로 나타났다. 하지만 표준 치료에 비해 신장 기능상의 이점은 더 이상 뚜렷하지 않다. 한 연구에서 플라세보과 비교한 항말라리아 요법은 단백뇨가 50% 이상 감소한 것으로 보고되었다(53명 참여): RR 3.13g/24시간, 95% CI 1.17~8.36, 낮은 확실성 근거). 그러나 이 연구에서는 발생한 부작용이 매우 적었기 때문에 부작용에 대한 불확실성은 있었다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였다.