문제가 무엇인가?
임신 37주 미만의 자궁 수축을 수반하지 않은 양막 파열의 경우 관리 방법은 바로 아기를 분만하거나 자연적인 진통이 나타날 때까지 기다리거나 하는 두 가지 선택이 있다. 모두 선택의 위험과 혜택을 신중하게 생각할 필요가 있다.
왜 중요한가?
조산은 호흡 장애 및 신생아 중환자실 장기 체류 등 영아의 장애를 증가시킨다. 그러나 자궁 내에 체재하는 것은 산모와 영아에게 심각한 감염을 일으켜 건강 문제와 사망을 초래하는 위험을 불러일으킬지 모른다. 본 고찰의 목적은 어느 쪽이 제일 나은 선택인지를 알아내기 위한 것이다.
증거는 무엇인가?
조기 양막 파열이 일어난 여성 3,617명을 포함한 12건의 임상시험을 대상으로 하였다. 여성은 조기 출산 또는 대기 관리(분만을 기다리는)군 중 하나에 무작위로 배정되었다. 대상이 된 여성의 임신주수는 임신 25주 이후 37주 미만이었다. 연구는 1977년~2013년에 16개국에서 진행되었다. 전체적으로 12건의 연구에서는 바이어스 위험이 낮거나 불분명하다고 평가되고 근거의 질은 중간에서 높은 범위였다.
신생아의 감염이나 태아의 사망률에 대해서는 두 군 간에 차이가 없었다. 그러나 조기 출산은 신생아가 호흡하기 위해 여분의 도움을 필요로 하였으며 호흡 장애뿐만 아니라 출산 후 신생아 사망 위험이 증가했다. 조기 계획 분만군의 아동은 대기적 관리 군의 아동보다 신생아 집중 치료를 위해 입원하는 경우가 많았고 대기적 관리 군보다 조기에 출생했다. 조기 분만은 제왕 절개율, 분만 유도율이나 자궁 내막의 감염 위험이 증가했지만, 양막의 감염 위험은 감소했다. 대기적 관리 군에서 여성의 입원 기간이 더 길었다.
이것이 뜻하는 것은 무엇인가?
37주 전에 양막 파열을 겪은 산모는 더 나은 결과를 위해 대기 관리를 선택하는 것이 최선이며, 아이를 곧 출산해야 하는 이유가 없는 한 그러하다.
이 업데이트된 코크란 고찰에는 5건의 무작위대조시험(2,927명)을 추가했지만 임신 37주 미만의 PPROM 여성의 조기 분만과 대기 관리의 비교에서 신생아 패혈증의 발생에 임상적으로 유의미한 차이는 없었다. 조기 계획분만은 신생아 RDS의 발병률 증가, 인공 환기의 필요성, 신생아 사망, 자궁 내막염, 신생아 중환자실 입원 및 제왕 절개 가능성과 관련되었지만, 융모양막염의 발생은 감소했다. 조기 분만 군으로 무작위 배정된 여성은 분만 유발 위험이 상승했지만, 입원 기간은 감소했다. 조기 분만 군에 무작위 배정된 여성의 아기들은 낮은 임신 연령대에 태어날 가능성이 더 높았다.
임신 37주 전에 PPROM이 있는 임신을 지속하는 것을 반대하지 않는 여성들의 경우, 주의 깊은 관찰을 통해 임신 관리를 하는 방책이 산모와 아기의 더 나은 결과와 관련되었다.
미래 연구의 방향은 PPROM을 가진 여성들의 어떤 그룹이 대기 관리로부터 혜택을 받지 못할지를 결정하는 것을 목표로 해야 한다. 이는 제시 시 임신 연령, 코르티코스테로이드 사용 및 비정상적인 질 미생물 점령에 따른 하위 그룹을 분석함으로써 확인할 수 있다. 연구는 또한 유아의 장기적인 신경 발달 결과를 평가해야 한다.
조기 양막 파열(PPROM)의 관리는 PPROM 후 즉시 분만을 시작하거나 '경과 관찰' 법을 시행한다(대기 관리). 어떤 방법이 산모와 영아에게 가장 유익한지는 불분명하다. 이는 2010년에 발표된 코크란 고찰(Buchanan 2010)의 업데이트이다.
태아, 신생아 산모의 건강을 목적으로 임신 24주 이후 37주 미만에 조기 양막 파열이 있는 여성에 대한 계획적인 조기 분만과 기대 관리를 비교하여 그 효과를 평가한다.
Cochrane Pregnancy and Childbirth Group 's Trials Register(2016년 9월 30일) 및 검색한 연구의 참고문헌목록을 검색했다.
임신 37주 미만의 PPROM 여성을 대상으로 대기 관리와 조기 분만을 비교하는 무작위대조시험. 준 무작위대조시험은 제외했다. 준 무작위대조시험은 제외했다.
2명의 검토자가 독립적으로 본 고찰에 통합할 임상시험을 선택하고, 방법론의 질을 평가했다. 2명의 검토자가 독립적으로 데이터를 추출했다. 각각의 데이터의 정확성을 확인하였다. GRADE 접근법을 사용하여 근거의 질을 평가했다.
본 고찰에서는 12건의 연구(여성 3,617명과 영아 3,628명)를 대상으로 했다. 기본 결과인 신생아 패혈증(위험비(RR) 0.93, 95% 신뢰구간(CI) 0.66~1.30, 12건의 임상시험, 영아 3,628명, 근거의 질 중간), 혈액 배양 양성 신생아 감염(RR 1.24, 95% CI 0.70~2.21, 7건의 임상시험, 아동 2,925명)에 대해 조기 분만과 대기 관리에 명확한 차이는 없었다. 그러나 조기 분만은 호흡 곤란 증후군(RDS)의 발생률을 증가시켰다(RR 1.26, 95% CI 1.05~1.53, 12건의 임상시험, 영아 3,622명, 근거의 질 높음). 조기 분만은 또한 제왕 절개의 비율 증가와 관련이 있었다(RR 1.26, 95% CI 1.11~1.44, 12건의 임상시험, 영아 3,620명, 근거의 질 높음).
조기 분만과 대기 관리를 비교하면 보조 주산기 결과와 총 주산기 사망률(RR 1.76, 95% CI 0.89~3.50, 11건의 임상시험, 영아 3,319명), 자궁 내 사망(RR 0.45, 95% CI 0.13~1.57)에 차이가 없었다. 그러나 조기 분만은 신생아 사망률의 상승(RR 2.55, 95% CI 1.17~5.56, 11건의 임상시험, 아동 3,316명), 통풍의 필요성(RR 1.27, 95% CI 1.02~1.58, 7건의 임상시험, 영아 2,895명, 높은 질의 근거)과 관련있었다. 조기 분만으로 무작위 배정된 여성의 자녀는 대기 관리에 무작위 배정된 여성의 자녀보다 빠른 임신연령에서 출생했다(평균차(MD) -0.48주, 95% CI -0.57~-0.39, 8건의 임상시험, 영아 3,139명). 신생아 중환자실 입원은 조기 분만에서 많이 나타났다(RR 1.16, 95% CI 1.08~1.24, 4건의 임상시험, 영아 2,691명, 근거의 질 중간).
산모에 대한 이차 결과의 평가는 조기 분만이 융모 양막염의 감소(RR 0.50, 95% CI 0.26~0.95, 8건의 임상시험, 여성 1,358명, 근거의 질 중간), 자궁 내막염의 증가(RR 1.61, 95% CI 1.00~2.59, 7건의 임상시험, 여성 2,980명)와 관련이 있는 것으로 나타났다. 중재에 따라 조기 분만으로 무작위 배정된 여성은 분만 유도를 받을 확률이 더 높았다(RR 2.18, 95% CI 2.01~2.36, 4건의 임상시험, 여성 2,691명). 조기 분만으로 무작위 배정된 여성은 입원 기간이 더 짧은 것으로 나타났다(MD -1.75일, 95% CI -2.45~-1.05, 6건의 임상시험, 여성 2,848명, 근거의 질 중간).
하위 그룹 분석에서는 임신 34주 이후의 대기 관리는 특히 RDS와 모체 감염에 관한 산모와 신생아의 결과에 있어 향상을 보였다. 예방적 항생제의 사용은 대기 관리에 무작위 배정된 여성에게서 모체 감염의 감소에 효과적인 것으로 나타났다.
종합적으로, 12건의 임상시험 모두 바이어스 위험이 낮거나 알 수 없는 것으로 평가되었다. 방법론의 충분한 설명이 없었던 일부 연구는 바이어스 위험이 불분명했다. 5건의 연구에서 바이어스 위험이 높다고 평가된 1개 또는 2개 영역이 있었다. GRADE 프로파일은 모든 중요한 결과에 걸쳐 근거의 질이 중간에서 고급으로 나타났다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.