연구의 질문: 급성 허혈성 뇌졸중 환자를 대상으로 단독 또는 혈전 용해제와 병용한 GP IIb-IIIa 저하제의 안전성 및 유효성을 평가하려 한다.
배경: 뇌졸중의 대부분은 갑작스러운 뇌동맥 폐색이 원인이다(허혈성 뇌졸중). 부분의 허혈성 뇌졸중이 혈전으로 인해서 폐색이 발생한다. 혈전은 혈액 속을 순환하고 있는 혈소판이 응집함으로써 형성된다. 당 단백질(GP)IIb-IIIa 저하제는 혈소판 응집에 대한 강력하고 신속한 선택적 차단 물질이므로 혈전 용해와 새로운 혈전 형성의 억제에 의한 뇌의 혈액 공급 개선에 도움이 될 가능성이 있다. 가능한 경우 뇌졸중 발병 후 몇 시간 이내에 약을 투여한다면 뇌의 손상을 경감시키고 회복가능성을 높인다. 그러나 GP IIb-IIIa 저하제는 뇌 출혈을 일으킬 수 있으며 불량한 예후를 야기할 가능성이 있다. 본 검토의 목적은 뇌졸중 발병부터 6시간 이내에 투여한 GP IIb-IIIa 저해제가 사망자 또는 간병이 필요한 환자의 비율을 줄이느냐를 평가하는 것이다.
연구의 특성: 2013년 6월까지 실시한 검색에서 1,365명의 참가자를 포함한 4건의 시험을 특정했다: 3건의 시험에서는 GP IIb-IIIa 저해제 아브시키마브의 정맥 내 투여와 위약군의 정맥 내 투여를 비교하였으며 1건의 시험에서는 GP IIb-IIIa 저해제 티로피반의 정맥 내 투여와 아스피린의 정맥 내 투여를 대조하였다.
주요 결과: GP IIb-IIIa 저해제는 뇌출혈을 일으키며 이는 해당 합병증이 효능을 상쇄함을 나타냈다. 따라서 급성 허혈성 뇌졸중 환자에 대한 GP IIb-IIIa 저해제 투여는 피해야 한다.
근거의 질: 전체적으로 비뚤림 위험은 낮다고 여겨진다.
이용 가능한 시험의 근거에서는 급성 허혈성 뇌졸중 환자에 대한 GP IIb-IIIa 저해제가 두개 내출혈의 유의한 위험성에 관련한다는 결과가 나타났으며 환자의 사망 혹은 장애 발병률 감소에 미치는 영향에 대한 근거는 없는 것으로 나타났다. 이들 데이터는 임상 진료의 GP IIb-IIIa저해제의 통상 사용을 지지하지 않는다. 이 결론은 아브시키마브 시험으로 도출되었으며 이는 검토 대상이 된 전체 참가자의 89%가 기여했다.
당단백질(GP) IIb-IIIa 저해제는 항혈소판제로서 혈소판 표면의 GP IIb-IIIa 수용체에 길항작용하고 인근 혈소판을 잇는 피브리노겐 분자의 결합을 저해함으로서 혈소판 응집을 차단한다. 따라서 GP IIb-IIIa 저해제는 혈전 증대를 억제하고 피브리노겐과의 길항 저해에 의해서 혈전 형성을 막는 것으로 체내의 혈전 용해에 유용할 수 있으며, 그 작용 메커니즘에서 아스피린이나 클로피도그렐 등 기존의 항혈소판제보다 항혈소판 작용이 높고 효과의 발현이 빠르다고 생각된다. GP IIb-IIIa 저해제는 현재 임상 진료에서 급성 관상동맥 증후군 환자 치료나 관상동맥 형성술에 사용되고 있으며 급성 허혈성 뇌졸중 환자의 치료에도 유용할 가능성이 있다.
급성 허혈성 뇌졸중 환자에 대한 GP IIb-IIIa 저해제의 사용에 대해서 평가하고 (1) 사망자 또는 간병이 필요한 환자의 비율을 줄이거나 (2) 일반적 사용에 충분한 안전성을 확보하였는지 판단한다. 본 검토에서는 GP IIb-IIIa 저해제의 단독 효과 혹은 기타 혈전 용해제와 병용 사용 시의 효과를 측정하기로 하였다.
Cochrane Stroke Group trials register(최종 검색일 2013년 6월 10일), MEDLINE(1966년~2013년 6월), EMBASE(1980년~2013년 6월), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (코크란 라이브러리 2013년 제5호), 진행중에 있는 주요 임상시험 레지스트리(2013년 6월)를 검색했다. 또 인용 문헌 목록도 검색하였으며 논문 저자 및 제약 회사에 문의하였다.
급성 허혈성 뇌졸중 환자의 치료를 위한 GP IIb-IIIa 저해제의 무교락 무작위 대조군 시험(RCT)을 대상으로 하였다. 뇌졸중 발병부터 6시간 이내에 치료를 시작한 환자만이 포함되었다.
개별적으로 시험을 선택하고 시험의 질을 평가하였으며 데이터를 추출하였다.
참가자 1,365명이 포함된 4건의 시험을 선정하였다. 3건의 시험에서는 GP IIb-IIIa 저해제 아브시키마브의 정맥 내 투여와 위약의 정맥 내 투여 비교(피험자 1,215명)가 실시되었으며 1건의 시험에서는 GP IIb-IIIa 저해제 티로피반의 정맥 내 투여와 아스피린의 정맥 내 투여 비교(참가자 150명)가 실시되었다. GP IIb-IIIa 저해제 치료군 대조 시험 전부에서 장기적인 사망 또는 간병이 필요한 환자 발생의 유의미한 감소는 없었고 [아브시키마브와 위약군 간 비교에서 교차비(OR)0.97, 95% 신뢰구간(CI)0.77~1.22; 티로피반과 아스피린 간 비교에서 OR 1.00, 95%CI 0.52~1.92)], 전체 사망원인에 대한 영향은 없었다(아브시키마브와 위약군 간 비교에서 교차비 1.08, 95%CI 0.77~1.53; 티로피반과 아스피린 간 비교에서 OR 1.00, 95% CI 0.35~2.82). 아브시키마브는 두개 내출혈의 유의한 증가(OR 4.6,95%CI 2.01~10.54)및 심각한 두개 외출혈의 유의하지 않은 증가(OR 1.81,95%CI 0.96~3.41)과 관련되었지만 티로피반과 아스피린을 비교한 소규모 시험만으로는 티로피반에 의한 출혈성 합병증 위험성 증가는 나타나지 않았다(두개 내출혈, OR 0.32, 95%CI 0.03~3.19). 심각한 두개 외출혈에서 OR 3.04, 95% CI 0.12~75.83). 시험 전체에서 두드러진 불일치성은 나타나지 않았다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.