문제가 무엇인가?
분만 제 2기는 자궁 경부가 완전히 팽창하여 아이가 태어날때까지 미는 단계이다. 태아의 고통, 진행의 실패, 산모의 탈진 혹은 분만 지연은 위험하며 이 단계를 복잡하게 만들 수 있다. 산도 방향으로 산모의 복부를 눌러 자궁저부를 압박하는 것은 자연 분만을 촉진하고, 분만 제 2기의 길이를 단축하고 도구적 분만(겸자 또는 진공흡입) 또는 제왕 절개의 필요성을 줄이기 위한 목적으로 종종 시행된다. 수술적 분만(계기 분만이나 제왕 절개)의 선택이 제한되거나 또는 사용가능한 의료 자원이 부족한 환경에서 특히 적절한 방법으로 꼽힌다. 수동적 자궁저부의 압박은 산모의 자궁이 수축할 때마다 적용할 수 있다. 또한 자궁수축시 압력을 가하게 만들어진 공기주입식 벨트를 사용할 수도 있다.
본 고찰은 분만 제 2기의 자궁 수축시 자궁저부 압박이 여성의 질 분만을 도울 수 있는지, 그리고 여성과 태아에게 바람직하지 않은 결과를 야기하는지에 대한 질문에 답하는 것을 목적으로 했다.
이것이 왜 중요한가?
장시간의 분만은 산모와 영아에게 위험을 초래할 수 있다. 분만에서 출산까지 태아와 여성이 탈진할 수 있다. 많은 국가에서는 흡입 분만, 겸자 또는 제왕 절개를 실시하는 데 훈련을 받은 전문가가 있다. 그러나 다른 나라에서는 이러한 자원은 종종 결여되어 있어 장시간의 분만이 생명을 위협할 수 있다. 자궁저부 압박은 분만하는 여성에게 도움이 될 수도 있다. 또한 영아와 산모의 합병증을 증가시킬 가능성도 있다. 이 주제에 대한 지식이 충분하지 않고, 해당 중재가 여성과 아동에 어떤 영향을 미치는지를 아는 것이 중요하다.
증거는 무엇인가?
본 업데이트된 코크란 고찰은 3,948명의 여성을 포함한 9건의 무작위대조시험을 발견했다(검색일 2016년 11월 30일). 5건의 연구(3,057명 포함)는 수동으로 자궁저부 압박을 한 군과 자궁저부 압박을 하지 않은 경우를 비교하였고 4건의 연구(891명 포함)는 신축 가능한 벨트를 사용하여 자궁저부 압박에 있어 중재군과 대조군을 검증했다.
수동 자궁저부 압박시 주어진 시간 내에 질 분만을 한 여성의 수와(매우 낮은 질의 근거) 도구적 분만이나 제왕 절개, 질 분만을 한 여성의 수(매우 낮은 질의 근거)에 차이가 있다는 근거는 없었다. 수동 자궁저부 압박은 분만 소요 시간에 영향을 주지 않았다(매우 낮은 질의 근거). 분만 경과가 좋지 않거나 낮은 탯줄 동맥 pH, 낮은 아프가 점수를 지닌 영아의 수는 산모가 자궁저부 압박을 받은 여부에 관계없이 동일했다(모두 매우 낮은 질의 근거). 두 군 모두에서 사망한 영아는 없었다. 일어날 수 있는 심각한 문제와 여성의 사망에 대해 보고한 연구는 없었다.
첫 출산하는 여성의 경우 공기주입식 벨트에 의한 자궁저부 압박이 도구적 분만이나 제왕 절개의 수를 줄일 수 있다는 점이 제안되었지만(매우 낮은 질의 근거) 뚜렷한 근거는 없었다. 초산의 경우 공기주입식 벨트의 사용은 벨트를 사용하지 않은 여성보다 분만 소요 시간이 짧았다(매우 낮은 질의 근거). 공기주입식 벨트의 사용은 제왕 절개와 낮은 탯줄 동맥 pH(낮은 질의 근거)와 출생 5분 후 아프가 점수(매우 낮은 질의 근거)가 낮은 유아의 수에 차이는 없었다. 주어진 시간 내에 분만했거나 사망이나 심각한 문제가 발생할 수 있는 아동의 수와 여성의 사망에 대해 보고한 연구는 없었다. 출산 경험이 있는 여성에게 공기주입식 벨트를 사용한 연구는 없었다.
이것이 뜻하는 것은 무엇인가?
수동 또는 공기주입식 벨트에 의한 자궁저부 압박은 분만 시 힘을 주어 필요로 하는 시간을 단축할 수 있으며 수술적인 분만을 피할 수 있는 효과적인 방법인지에 대한 여부와 해당 중재가 안전한지에 대한 여부에 대해 무작위대조시험 결과에서 충분한 근거를 얻을 수 없었다. 따라서 현 단계에서는 분만 제 2기의 자궁저부 압박에 대한 근거는 충분하지 않다.
어떻게 자궁저부 압박을 할 것인지를 자세히 설명하고 태아의 안전, 회음부의 결과 및 장기적인 산모의 결과와 만족도에 초점을 맞춘 양질의 추가 연구가 필요하다.
수동으로 혹은 공기주입식 벨트를 이용한 자궁저부 압박이 가져올 유익한 효과와 유해한 효과에 대해 결론을 유도할만한 근거는 불충분했다. 분만 제 2기의 공기주입식 벨트를 이용한 자궁저부 압박은 산모의 분만 제 2기 시간을 단축하고 수술적 분만의 발생 비율을 줄일 수 있는 것으로 나타났다. 그러나 기존 연구의 표본 크기는 작고, 일반화 가능성에 대해서는 분명하지 않다. 영아의 안전에 대한 근거는 불충분했다. 피로와 의식불명으로 인해 산모가 산도에 힘을 줄 수 없는 특정 임상 환경에서의 자궁저부 압박 이용에 대한 근거는 없었다. 현 단계에서는 분만 제 2기의 여성에게 어떤 방식으로든 자궁저부 압박을 일상적으로 시행할 근거가 충분하지 않다. 해당 시술이 현재 널리 보급되어 있는 것이나, 분만을 촉진하는 다른 방법을 실시할 수 없는 상황에서 해당 시술을 사용할 가능성이 있다는 등의 이유로 양질의 추가적인 연구가 필요하다. 또 다른 연구 대상자(경산부 등)에 의한 검증도 필요하다. 어떤 방법으로 자궁저부 압박을 실시해야하는지 자세히 설명하고 태아의 안전, 회음부의 결과, 임산부와 아동의 장기 결과 및 산모의 만족도를 고려한 추가적인 연구가 필요하다.
분만 제 2기의 자궁저부 압박(크리스텔러 압출법이라고도 함)은 질과 연결된 자궁의 상단을 압박함으로써 자연 분만을 촉진하고, 분만 지체와 인위적 분만의 필요성을 피하기 위해 이용된다. 자궁저부 압박은 공기주입식 벨트를 이용해서도 이루어진다. 자궁저부 압박은 널리 이용되고 있지만, 그 방법은 매우 다양하다. 자궁저부 압박의 사용을 지지하거나 반대하는 강한 의견에도 불구하고, 임산부와 신생아의 혜택과 위해에 관한 근거는 불충분하다. 분만 제 2기의 자궁저부 압박의 효과 및 안전성의 객관적 평가가 필요하다.
자궁저부 압박이 자연 분만과 분만 제 2기의 지체 및 수술적 분만의 예방에 유효한지 여부를 확인하고 자궁저부 압박 관련 임산부 및 신생아의 부작용을 탐색하는 것을 목적으로 했다.
Cochrane Pregnancy and Childbirth Group 's Trials Register(2016년 11월 30일) 및 검색한 연구의 참고문헌목록을 조사했다.
두위 정상위의 한명의 아기를 임신한 분만 제 2기의 여성을 대상으로 자궁저부 압박을 한 경우(수동 또는 공기주입식 벨트를 사용)와 자궁저부 압박을 하지 않는 경우를 비교한 무작위대조시험 및 준 무작위대조시험.
3명의 검토자가 포함가능한 연구를 독립적으로 평가하고 질을 평가했다. 미리 설계한 방식을 사용하여 데이터를 추출하였다. Review Manager 5 소프트웨어에 데이터를 입력하고 정확성을 확인했다.
본 업데이트된 고찰은 9건의 임상시험을 대상으로 하였다. 5건의 임상시험(3,057명)은 자궁저부 압박 중재와 무중재를 비교했다. 4건의 임상시험(891명)은 수축가능한 벨트를 이용한 자궁저부 압박 중재와 무중재를 비교했다. 이 중재 방법은 여성과 의료관계자의 눈가림이 불가능했다. 2건의 임상시험은 감소 바이어스 위험이 높았으며 다른 1건의 임상시험은 보고 바이어스 위험이 높다고 평가했다. 다른 모든 임상시험은 바이어스 위험이 낮거나 혹은 불명확했다. 대부분의 임상시험은 연구디자인에 한계가 있었다. 대부분의 결과에서 이질성이 높았다.
자궁저부 압박과 자궁저부 압박 미실시의 비교
자궁저부 압박은 이러한 지표의 변화에 관련이 없었다: 정해진 시간 안의 자연 분만 (위험비(RR)0.96, 95% 신뢰구간(CI) 0.71~1.28; 120명의 참가자; 1건의 임상시험; 근거의 질 매우 낮음), 도구적 분만 (RR 3.28, 95% CI 0.14~79.65; 197명의 참가자; 1건의 임상시험), 제왕 절개 (RR 1.10, 95% CI 0.07~17.27; 197명의 참가자; 1건의 임상시험), 수술적 분만 (평균 RR 0.66, 95% CI 0.12~3.55; 317명의 참가자; 2건의 임상시험; I²=43%; Tau²=0.71; 매우 낮은 질의 근거), 분만 제 2기의 소요 시간 (평균차(MD) -0.80분, 95% CI -3.66~2.06분; 194명; 1건의 임상시험; 매우 낮은 질의 근거), 신생아의 낮은 제대 동맥혈 pH (RR 1.07, 95% CI 0.72~1.58; 297명의 참가자; 2건의 임상시험; 매우 낮은 질의 근거), 5분에서 7점 이하의 아프가 점수 (평균 RR 4.48, 95% CI 0.28~71.45; 2,759명의 참가자; 4건의 임상시험; I²=89%; Tau²=3.55; 매우 낮은 질의 근거). 자궁저부 압박을 받은 여성이 대조군에 비해 자궁 경부 열상이 많았다(RR 4.90, 95% CI 1.09~21.98; 295명의 참가자; 1건의 임상시험). 신생아 사망 은 결과를 보고한 임상시험중 2건의 임상시험 모두 발생하지 않았다(매우 낮은 질의 근거). 심각한 합병증이나 사망을 보고한 임상시험은 없었다.
공기주입식 벨트에 의한 자궁저부 압박과 자궁저부 압박 미실시의 비교
공기주입식 벨트에 의한 자궁저부 압박에서 도구적 분만 (평균 RR 0.73, 95% CI 0.52~1.02; 891명의 참가자; 4건의 임상시험; I²=52%; Tau²=0.05)과 수술적 분만 (평균 RR 0.62, 95% CI 0.38~1.01; 891명의 참가자; 4건의 임상시험; I²=78%; Tau²=0.14; 매우 낮은 질의 근거)을 시행한 여성의 수는 줄어들지 않았다. 어느 결과에서도 이질성은 높았다. 분만 제 2기 소요 시간은 보고된 두 임상시험 모두에서 공기주입식 벨트를 이용하는 것으로 첫 분만을 겪는 산모의 분만 소요 시간을 단축시켰음을 나타냈다(평균 MD -50.80분, 95% CI -94.85~-6.74분; 253명의 참가자; 2건의 임상시험; I²=97%; Tau²=975.94; 매우 낮은 질의 근거). 경산부에 관련한 결과 데이터는 없었다. 공기주입식 벨트 이용 중재는 제왕 절개 (평균 RR 0.56, 95% CI 0.14~2.26; 891명; 4건의 임상시험; I²=70%; Tau²=0.98), 신생아의 낮은 제대 동맥혈 pH (RR 0.47, 95% CI 0.09~2.55; 461명의 참가자; 1건의 임상시험; 낮은 질의 근거), 5분에서 7점 이하의 아프가 점수 (RR 4.62, 95% CI 0.22~95.68; 500명의 참가자; 1건의 임상시험; 매우 낮은 질의 근거)의 발생 비율에서 차이가 없었다. 3등급의 회음부 열상 은 공기주입식 벨트를 이용한 군에 많았다(RR 15.69, 95% CI 2.10~117.02; 500명의 참가자; 1건의 임상시험). 정해진 시간내 자연 분만, 신생아 사망, 그리고 산모의 심각한 이환과 사망 은 어떤 임상시험에서도 보고되지 않았다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.