질문 검토
혈압 조절이 당뇨망막병증을 예방하거나 진행을 늦추는가?
배경
당뇨병은 높은 수준의 혈당(혈액에서 순환하는 당)을 특징으로 하며 혈당 상승의 근본 원인에 따라 1형 또는 2형으로 분류된다. 당뇨병 환자에게 흔한 합병증은 종종 '당뇨병성 안구 질환'으로 불리는 당뇨병성 망막병증으로 눈 뒤쪽의 혈관에 영향을 미친다. 당뇨병성 망막병증은 전 세계적으로 노동 연령의 성인들 사이에서 시력 저하 및 실명의 주요 원인이다. 혈당을 조절하면 당뇨병성 망막병증의 위험이 줄어들고 일단 발병하면 상태가 악화되는 것을 예방할 수 있다. 당뇨망막병증의 발병 및 악화 위험을 혈당 조절에 의해 달성되는 위험 이하로 낮추기 위한 또 다른 접근법으로 당뇨병 환자들 사이에서 혈압을 낮추기 위한 동시 치료가 제안되고 있다.
연구 특성
북미와 유럽에서 주로 수행된 29건의 무작위 통제 시험(참가자를 2개 이상의 치료 그룹 중 하나에 무작위로 할당하는 연구 유형)을 발견했으며, 4620 유형 1 및 22,565명의 2형 당뇨병 환자, 16~4,477명이 개별 임상시험에 참여했다. 이 임상시험의 치료 및 추적 기간은 1년 미만에서 9년까지 다양했다. 8건의 시험은 하나 이상의 제약 회사에서 전액 자금을 지원했다. 10개의 다른 실험은 일반적으로 연구 약물의 형태로 제약 회사의 지원을 받았다. 나머지 11개 연구는 정부 지원 보조금 및 기관 지원으로 수행되었거나 자금 출처를 보고하지 않았다. 근거는 2021년 9월까지 검색했다.
주요 결과
전반적으로 참가자들이 5년 이상 치료를 받은 19건의 시험에서 얻은 근거는 당뇨병성 망막병증을 예방하기 위해 혈압을 낮추는 데 약간의 지원을 제공했다. 그러나 혈압을 낮추는 것은 당뇨병성 망막증이 발병한 후 악화되는 것을 막거나 영향을 받은 눈의 치료가 필요한 당뇨병성 망막증의 진행 단계를 예방하지 못했다. 그 근거는 정상 혈압을 가진 참가자들 사이에서 혈압 강하를 선호하는 것보다 더 많은 결과를 위해 고혈압 제2형 당뇨병 환자의 혈압 조절을 선호했다. 당뇨병 환자의 혈압을 낮추기 위한 치료는 다른 건강상의 이유로 타당하지만, 이용 가능한 근거가 당뇨병성 망막병증을 예방하거나 늦추기 위한 목적으로만 정상 혈압을 가진 당뇨병 환자의 혈압을 낮추는 것을 정당화하지는 않다.
근거의 질
전반적으로 보고된 정보를 기준으로 근거의 질은 낮거나 중간 정도였는데, 일부 연구는 미리 지정된 모든 결과를 보고하지 않았고 다른 연구의 결과가 항상 일관성이 있는 것은 아니었기 때문이다.
고혈압은 혈압을 낮추는 것이 유익한 것으로 입증된 여러 만성 질환에 대한 잘 알려진 위험 요소이다. 사용 가능한 근거는 특히 고혈압 제2형 당뇨병 환자의 경우 최대 5년 동안 당뇨병성 망막병증을 예방하는 것과 관련하여 혈압을 낮추기 위한 중재의 약간의 유익한 효과를 뒷받침한다. 그러나 당뇨병성 망막병증의 진행을 늦추거나 정상혈압 당뇨병 환자에서 이 검토에서 고려한 다른 결과에 영향을 미치기 위한 이러한 중재을 뒷받침하는 근거가 부족했다. 이것은 당뇨병성 망막병증을 예방하거나 당뇨병성 망막병증의 진행 단계에 대한 치료의 필요성을 피하기 위한 유일한 목적으로 고혈압이 없는 당뇨병 환자의 혈압에 중재하는 것의 전반적인 이점에 관한 결론을 약화시킨다.
당뇨병성 망막병증은 당뇨병의 흔한 합병증이며 시각 장애 및 실명의 주요 원인이다. 연구는 당뇨병의 안구 합병증의 발병 및 진행을 예방하기 위한 혈당 조절의 중요성을 확립했다. 동시 혈압 조절이 이러한 목적을 위해 옹호되었지만 개별 연구는 이 중재의 효과에 대해 다양한 결론을 보고했다.
당뇨병성 망막병증의 발생 및 진행, 시력 보존, 부작용, 삶의 질 및 비용에 대한 당뇨병 환자의 혈압 수준을 조절하기 위한 중재의 효과에 관한 기존 근거를 요약한다.
CENTRAL을 포함한 여러 전자 데이터베이스와 시험 등록을 검색했다. 2021년 9월 3일에 전자 데이터베이스를 마지막으로 검색했다. 또한 포함하기 위해 선택한 리뷰 기사 및 시험 보고서의 참조 목록을 검토했다.
고혈압 유무에 관계없이 제1형 또는 제2형 당뇨병 참가자를 더 강한 혈압 조절과 덜 강렬한 혈압 조절에 무작위로 배정한 무작위 대조 시험(RCT)을 포함했다. 혈압 조절 대 일반 치료 또는 혈압에 대한 중재 없음(위약); 또는 한 종류의 항고혈압 약물과 다른 약물 또는 위약을 비교한다.
검토 저자 짝은 전자 및 수동 검색으로 식별된 레코드의 제목과 초록 및 잠재적으로 관련이 있는 것으로 식별된 레코드의 전체 텍스트 보고서를 독립적으로 검토했다. 포함된 임상시험은 이 검토에서 보고된 결과와 관련하여 비뚤림 위험에 대해 독립적으로 평가되었다.
북미, 유럽, 호주, 아시아, 아프리카 및 중동에서 수행된 총 4620명의 제1형 및 22,565명의 제2형 당뇨병 참가자(참가자 16명에서 4477명까지의 샘플 크기)가 등록된 29개의 RCT를 포함했다. 정상혈압 제1형 당뇨병 참가자에 대한 7개의 모든 RCT, 정상혈압 제2형 당뇨병 참가자에 대한 RCT 12개 중 8개, 고혈압 제2형 당뇨병 참가자에 대한 RCT 10개 중 5개에서 한 그룹은 하나 이상의 항고혈압제에 할당되었고 대조군은 위약에 할당되었다. 제2형 당뇨병이 있는 정상 혈압 참가자를 위한 나머지 4개의 RCT와 고혈압 제2형 당뇨병 참가자를 위한 5개의 RCT에서 강력한 혈압 조절 방법을 일반적인 치료와 비교했다. 8건의 임상시험은 전적으로 제약회사의 후원을 받았고 10건의 임상시험은 부분적으로 후원되었다. 9건의 연구는 다른 출처에서 지원을 받았다. 2건의 연구는 자금 출처를 보고하지 않았다.
연구 설계, 모집단, 중재, 추적 기간(1년 미만에서 9년 미만 범위) 및 혈압 목표는 포함된 임상시험마다 다양했다.
5년 간의 치료 및 후속 조치 후 1차 검토 결과에 대해, 제1형 당뇨병 환자에 대한 7건의 임상시험 중 하나는 망막병증 발생률을 보고했고, 1건의 임상시험에서는 망막병증의 진행을 보고했다. 1건의 임상시험에서는 발생률과 진행률이 결합된 결과를 보고했다(연구 저자가 정의한 대로). 정상혈압인 제2형 당뇨병 환자 중 12건의 임상시험 중 4건에서 당뇨병성 망막병증의 발생률이 보고되었고 2건의 임상시험에서 망막병증의 진행이 보고되었다. 2건의 임상시험에서 발생률과 진행이 결합된 것으로 보고되었다. 고혈압 제2형 당뇨병 환자 중 10건의 임상시험 중 6건에서 당뇨병성 망막병증의 발병률이 보고되었고 2건의 임상시험에서 망막병증의 진행이 보고되었다. 10건의 임상시험 중 5건에서 발생률과 진행이 결합된 것으로 보고되었다.
근거는 당뇨병성 망막병증의 5년 발생률에 대한 보다 집중적인 혈압 중재의 전반적인 이점을 뒷받침한다(11개 연구, 4940명의 참가자, 위험비(RR) 0.82, 95% 신뢰 구간(CI) 0.73~0.92, I 2 = 15% ; 중간 확실성 근거) 및 발생률과 진행의 결합된 결과(8개 연구, 6212명의 참가자, RR 0.78, 95% CI 0.68 ~ 0.89, I 2 = 42%, 근거 확실성 낮음). 사용 가능한 근거는 당뇨병성 망막병증의 5년 진행(5개 연구, 참가자 5144명, RR 0.94, 95% CI 0.78 ~ 1.12, I 2 = 57%, 근거 확실성 중간), 증식성 당뇨병성 망막병증 발생률, 임상적으로 유의한 황반 부종 또는 유리체 출혈(9개 연구; 8237명의 참가자; RR 0.92, 95% CI 0.82 ~ 1.04; I 2 = 31%; 근거 확실성 낮음) 또는 logMAR 척도(연구 2개, 참가자 2,326명, RR 1.15, 95% CI 0.63 ~ 2.08, I 2 = 90%, 근거 확실성 매우 낮음). 고혈압 2형 당뇨병 참가자는 당뇨병성 망막병증의 발생 및 진행에 관한 4가지 결과 중 3가지에 대해 강력한 혈압 조절로부터 더 많은 이점을 깨달았다.
가장 자주 보고된 부작용(29건 중 13건)은 사망으로 추정된 RR 0.87(95% CI 0.76 ~ 1.00, 13건의 연구, 13,979명의 참가자, I 2 = 0%, 중간 확실성 근거)을 산출했다. 저혈압은 RR 2.04(95% CI 1.63 ~ 2.55; 2건의 연구; 3323명의 참가자; I 2 = 37%; 근거 확실성 낮음)로 2건의 임상시험에서 보고되었으며, 혈압에 대한 더 많은 중재에 할당된 참가자들 사이에서 저혈압이 과도하다는 것을 나타낸다.
위 내용은 코크란 한국지부에서 번역하였다.