주제가 무엇인가?
C형 간염은 C형 간염 바이러스(hepatitis C virus, HCV)에 의해 발생하는 간 질환으로, 혈액 접촉, 약물 바늘 및 혈액에 오염된 기타 물품을 공유한 결과 사람 간에 전염된다. 이 바이러스는 체내에 오랫동안 남아 있으며 일부에서는 간에 영향을 미쳐 천천히 파괴되거나 간경화 및 간암을 일으킬 수 있다. 감염된 사람은 쇠약, 메스꺼움, 황달 및 체중 감소가 나타날 수 있으며 간 효소 및 빌리루빈이 증가할 수 있다.
HCV는 전 세계적으로 존재하며 총 약 7천만 명이 만성 감염을 앓고 있고 국가마다 다르며,만성 간 질환 환자의 40%를 차지한다. 장기간 혈액 투석을 받는 사람은 이 감염에 걸릴 확률이 더 높다. 경구로 복용할 수 있는 직접 작용 항바이러스제가 HCV 감염 치료에 이전에 사용된 인터페론을 대체했다. 직접 작용하는 항바이러스제는 효능과 내약성이 더 우수하며 거의 모든 환자에게 효과적이다. 인터페론은 피하 주사로 투여해야 하며 효능이 적고 부작용이 더 많다. 인터페론은 리바비린 정제를 사용하거나 사용하지 않고 최소 24주에서 48주 동안 투여해야 효능이 개선된 것과 비교하여 직접 작용 항바이러스제를 사용한 치료는 12주 동안 투여해야 한다. 그러나 리바비린은 신장 환자에게 축적되어 적혈구 파괴와 빈혈을 유발할 수 있다.
무엇을 했는가?
2015년 이전 검토가 발표된 이후 HCV 감염 치료를 위한 새로운 의약품(직접 작용 항바이러스제)이 출시되었으므로 이제 직접 작용 항바이러스제의 효능을 포함하도록 근거를 업데이트했다. 이 업데이트에서는 투석 환자의 HCV 치료에 대한 무작위 통제 연구에서 새로운 근거를 찾았다.
무엇을 찾았는가?
이 업데이트는 혈액 투석에 대한 10개의 연구가 모두 포함된 이전 검토에 추가하여 포함될 수 있는 약 600명의 환자를 대상으로 한 3개의 연구를 발견했다. 직접 작용하는 항바이러스제인 그라조프레비르와 엘바스비르를 병용하면 치료가 끝날 때까지 100% 반응이 나타나지만 추적 데이터가 없고 근거의 질이 높지 않다. 인터페론에 리바비린을 추가하면 더 나은 지속 반응(치료 중단 후 혈액에서 바이러스가 없음), 질병 재발 가능성이 감소하지만 부작용은 더 많아졌다. 텔라프레비르는 다양한 용량의 리바비린과 다양한 용량 및 기간의 페길화(PEG) 인터페론과 결합하여 거의 유사한 치료 종료 및 지속 반응을 나타내지만, 근거의 질은 높지 않았다. PEG 인터페론은 단기 반응을 생성하는 데 표준 인터페론보다 더 효과적이었지만 지속적인 반응은 아니었고 둘 다 동등하게 용인되었다. PEG 인터페론의 용량 증가는 반응을 개선하지 않았지만 용인되었다. 본 고찰의 한계점은 참여자가 적은 일부 연구만이 가능했고, 심각한 질병을 가진 환자는 부작용을 예상하여 이전 연구에서 제외되었다는 점이다. 따라서 이용 가능한 근거의 질이 높지 않았다. 일반 대중의 인터페론 사용을 대체한 새로운 의약품, 즉 직접 작용 항바이러스제에 대한 근거는 제한적이었고 품질이 좋지 않았다.
결론
이것은 HCV 감염이 있는 투석 중인 환자를 위한 이용 가능한 치료법에 대한 검토의 업데이트였다. 직접 작용하는 항바이러스제는 이제 치료를 위한 인터페론 사용을 대체했다. 그라조프레비르와 엘바스비르는 거의 모든 환자에서 치료 종료 반응을 나타내지만 추적 관찰 시 지속적인 반응에 대한 데이터는 없으며 근거의 질도 높지 않다. 텔라프레비르, 리바비린 및 PEG 인터페론을 서로 다른 용량과 기간으로 조합하여 사용하면 효능이 거의 비슷하며 근거의 질이 높지 않다. PEG 인터페론은 치료가 끝날 때까지 지속되지 않는 반응을 생성하는 데 표준 인터페론보다 더 효과적이며 둘 다 동등하게 허용된다. PEG 인터페론의 용량을 늘려도 반응이 개선되지는 않지만 고용량과 저용량을 동등하게 허용한다. 리바비린을 추가하면 치료를 중단한 후에도 반응이 개선되지만 부작용이 더 높다.
HCV 감염이 있는 투석 환자에서 grazoprevir + elbasvir는 아마도 ETR을 개선할 것이다. 텔라프레비르, 리바비린 및 PEG 인터페론을 서로 다른 기간 및 용량으로 조합하여 투여했을 때 ETR 또는 SVR에는 차이가 없다. 더 이상 사용되지는 않지만 PEG 인터페론은 표준 인터페론보다 ETR에 더 효과적이었지만 SVR에는 효과가 없었다. PEG 인터페론의 용량을 늘려도 반응이 개선되지 않았다. PEG 인터페론에 리바비린을 추가하면 재발이 줄어들고 SVR이 높아지고 부작용이 더 많아질 수 있다.
C형 간염 바이러스(HCV) 감염은 투석 중인 만성 신장 질환(CKD) 환자에게 흔하며 만성 간 질환을 유발하고 사망 위험을 증가시킬 수 있으며 신장 이식 결과에 영향을 미친다. 더 나은 효능과 내약성 때문에 직접 작용하는 항바이러스제가 인터페론을 대체했다. 이것은 2015년에 처음 게시된 리뷰의 업데이트이다.
투석을 받는 CKD 환자의 HCV에 대한 중재의 이점과 위해를 살펴보는 것을 목표로 했다: 사망, 질병 재발, 치료 반응/중단, 회복 시간, 삶의 질(QoL), 비용 효율성 및 부작용. 위약, 대조군, 서로 간에 그리고 새로운 치료법과 비교하여 이용 가능한 중재의 비교를 연구하는 것을 목표로 했다.
이 검토와 관련된 검색어를 사용하여 정보 전문가와의 연락을 통해 2023년 2월 23일까지 Cochrane Kidney and Transplant's Specialized Register를 검색했다. Register의 연구는 CENTRAL, MEDLINE 및 EMBASE 검색, 회의 절차 수기 검색, International Clinical Trials Register Portal(ICTRP) 및 ClinicalTrials.gov 검색을 통해 식별된다.
무작위 통제 시험(RCT), 준 RCT, 투석 중인 CKD의 HCV 중재에 대한 무작위 교차 연구의 첫 번째 기간이 고려되었다.
무작위 효과 모델을 사용하여 효과의 요약 추정치를 얻었고 결과는 위험 비율(RR)과 95% 신뢰 구간(CI)으로 표현되었다. GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 접근 방식을 사용하여 근거에 대한 신뢰도를 평가했다.
이 업데이트에는 3건의 연구가 포함되었고, 13건의 연구(무작위 참여자 997명)가 포함 기준을 충족했다. 전반적으로 비뚤림 위험은 7개 연구에서 낮음, 4개 연구에서 불명확, 1개 연구에서 낮거나 불분명, 1개 연구에서 높은 것으로 판단되었다. 중재에는 표준 인터페론, 페길화된(PEG) 인터페론, 표준 또는 PEG 인터페론 + 리바비린; 직접 작용 항바이러스제 및 직접 작용 항바이러스제 + PEG 인터페론 + 리바비린이 포함된다.
위약 또는 대조군과 비교하여 표준 인터페론은 사망에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않을 수 있다(5건의 연구, 134명의 참가자: RR 0.89, 95% CI 0.06 ~ 13.23) 또는 재발(근거 확실성이 낮음)은 아마도 치료 종료 반응(ETR)을 개선할 것이다(5건의 연구, 132명의 참가자: RR 8.62, 95% CI 3.03~24.55; I² = 0%)(중간 확실성 근거), 지속 바이러스 반응(SVR)(4개 연구, 98명의 참가자: RR 3.25, 95% CI 0.81~13.07; I² = 53%), 치료 중단(4건의 연구, 116명의 참가자: RR 4.59, 95% CI 0.49~42.69; I² = 63%) 및 부작용(5건의 연구, 143명의 참가자: RR 3.56, 95% CI 0.98~13.01; I² = 25%) (근거 확실성 보통).
확실성이 낮은 근거에서 PEG 인터페론(연구 1건, 참가자 50명)은 ETR(RR 1.53, 95% CI 1.09~2.15)을 개선할 수 있지만 표준 인터페론과 비교하였을 때 사망(RR 0.33, 95% CI 0.01~7.81), SVR(RR 2.40, 95% CI 0.99~5.81), 치료 중단(RR 0.11, 95% CI 0.01~1.96), 부작용(RR 0.11, 95% CI 0.01~1.96) 및 재발(21/38 재발)(RR 0.72 , 95% CI 0.41~1.25)에는 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있다.
중간 정도의 확실성 근거에서 고용량 PEG 인터페론(알파-2a 및 알파-2b)은 사망에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않을 수 있다(연구 2건, 참가자 97명: RR 4.30, 95% CI 0.76~24.33; I² = 0%), ETR(RR 1.42, 95% CI 0.51~3.90; I² = 20%), SVR(RR 1.19, 95% CI 0.68~2.07; I² = 0%), 치료 중단(RR 1.20, 95% CI 0.63~2.28, I² = 0%) 또는 부작용(RR 1.05, 95% CI 0.61~1.83, I² = 27%) 저용량 PEG 인터페론에 비해. 고용량 PEG 인터페론은 재발에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않을 수 있다(연구 1건, 참가자 43명: RR 1.11, 95% CI 0.45~2.77; 낮은 확실성 근거). 유의미한 하위 그룹 차이는 없었다.
표준 인터페론 + 리바비린은 더 높은 치료 중단으로 이어질 수 있다(1건의 연구, 52명의 참가자: RR 2.97, 95% CI 1.19~7.36; 근거 확실성 낮음) 표준 인터페론 단독에 비해.
확실성이 낮은 근거에서 PEG 인터페론과 리바비린(1개 연구, 참가자 377명)은 SVR(RR 1.80, 95% CI 1.46~2.21)을 개선하고 재발을 줄일 수 있으며(RR 0.33, 95% CI 0.23~0.48), 부작용(RR 1.10, 95% CI 1.01~1.19)을 약간 증가시킬 수 있으며, PEG 인터페론 단독과 비교하여 ETR(RR 1.01, 95% CI 0.94~1.09)에 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있다. PEG 인터페론 단독에 비해 치료 중단에 대한 PEG 인터페론 + 리바비린의 효과에 대한 근거는 매우 불확실하다(RR 1.71, 95% CI 0.69 ~ 4.24).
한 연구에서 그라조프레비르+엘바스비르가 ETR을 개선했다고 보고했다(참가자 173명: RR 174.99, 95% CI 11.03~2775.78; 근거 확실성 낮음) 위약에 비해.
24주 대 48주 동안 텔라프레비르 + 리바비린(고용량 대 저용량) + PEG 인터페론(1개 연구, 참가자 35명)이 ETR(RR 1.02, 95% CI 0.67~1.56) 또는 SVR(RR 1.02, 95% CI 0.67~1.56)은 근거의 확실성이 매우 낮기 때문에 개선하는지 여부는 불확실하다.
QoL, 비용 효율성, 심혈관 결과 및 복막 투석에 대한 데이터는 제공되지 않았다.
위 내용은 코크란 한국지부에서 번역하였다.