주요 메시지
천식 발작이 시작될 때 안정적인 용량 대신 증량된 흡입 코르티코스테로이드가 포함된 흡입기를 복용하기 위한 행동 계획을 따르는 사람들은 아마도 악화될 가능성이 높으며 경구 스테로이드가 필요할 수 있다. 다른 이점과 해로움은 불확실하지만 참가자와 직원이 누가 증량된 용량을 받았는지 알지 못하도록 '맹검 흡입기'를 사용한 전체 연구는 경증에서 중등도 천식 환자에게 이점을 시사하지 않았다. 블라인드 흡입기를 사용하지 않았기 때문에 이 검토에 적합하지 않은 최근 연구에서 제대로 조절되지 않은 천식에 대한 더 유리한 결과가 발견되었다는 점에 유의해야 한다.
천식이란 무엇인가?
천식은 기침, 숨가쁨 및 쌕쌕거림을 유발하는 흔한 장기 폐 질환이다. 천식이 있는 사람들은 종종 경증에서 생명을 위협하는 정도의 악화 또는 '발작'으로 알려진 증상의 단기 악화를 경험한다.
이것이 천식 환자에게 중요한 이유는 무엇인가?
천식 발작은 천식이 있는 사람들에게 두려운 것이며 종종 집이나 병원에서 긴급 치료가 필요하다. 증상의 첫 징후에서 천식 발작을 가장 잘 통제하는 방법을 아는 것은 경구 스테로이드 또는 병원에서 응급 치료의 필요성을 피하기 위해 중요하다.
흡입 코르티코스테로이드는 천식 발작의 가능성을 줄이기 위해 매일 복용하는 일반적인 천식 치료제이다. 천식 환자에게 증상이 악화될 경우 어떻게 해야 하는지 알려주는 서면 행동 계획이 제공되며, 이는 때때로 증상을 다시 조절하기 위해 흡입 코르티코스테로이드의 용량을 단기간 증량할 것을 권장한다.
무엇을 알아보고 싶었는가?
천식 증상이 악화될 때 흡입용 코르티코스테로이드의 용량을 늘리는 것이 추가 치료의 필요성을 줄이는지 여부와 그렇게 하는 데 따른 해가 있는지 살펴보았다.
무엇을 했는가?
매일 흡입 코르티코스테로이드를 복용하는 천식 환자에게 증상이 악화될 경우 맹검 흡입기를 사용하도록 무작위로 할당한 모든 연구를 찾았다. 맹검 흡입기는 흡입 코르티코스테로이드의 평소 복용량을 늘리거나 동일하게 유지했다. 더 적은 수의 사람들이 증량된 용량을 투여받았지만 천식 발작이 계속 발생하는지 여부에 관심이 있었다. 경구 스테로이드가 필요한 경우와 응급실이나 병원에서 긴급 치료가 필요한 경우의 두 가지 방법으로 천식 발작을 측정했다. 또한 증가된 흡입 코르티코스테로이드 용량이 안정적인 용량과 비교하여 더 많은 부작용을 유발하는지 여부를 조사했다.
광범위한 검색을 수행했으며 2명의 연구원이 연구를 독립적으로 평가하여 포함해야 하는지 여부를 판단했다. 연구, 참가자 및 치료 전략에 대한 정보를 기록했다. 결과를 종합하고 각 연구 결과를 얼마나 신뢰할 수 있는지 평가하기 위해 최신 방법을 사용했다. 각각의 결합된 결과를 신뢰할 수 있다는 확신에 따라 높음, 보통, 낮음 또는 매우 낮은 품질로 평가했다.
무엇을 찾았는가?
경증에서 중등도의 천식 환자를 대상으로 한 9개의 무작위 대조 시험(참가자가 2개 이상의 치료 그룹 중 하나에 무작위로 할당된 연구)을 포함했다. 5건의 연구는 성인을 대상으로 했고 4건은 어린이를 대상으로 했다.
증량된 흡입 코르티코스테로이드 투여량과 함께 흡입기를 투여받은 사람들은 위약(가짜 치료) 또는 평소 투여량과 함께 흡입기를 투여받은 사람들만큼 상태가 악화될 가능성이 있고 경구 코르티코스테로이드 과정이 필요하다. 이 주요 결과에 대해 중간 정도의 확신을 가지고 있지만, 다른 유형의 예정되지 않은 치료(의사 진찰 또는 병원에 가는 것) 또는 공격 기간을 줄이는 데 용량 증가의 이점이 있는지 여부를 말하기가 훨씬 더 어렵다. 부작용에 대한 결과는 흡입 코르티코스테로이드를 안정적으로 유지하는 것이 더 안전할 수 있음을 시사하지만 결과에 대한 신뢰도는 매우 낮았다.
근거의 한계는 무엇인가?
연구는 연구 시작 시 사람들이 복용하고 있던 흡입 코르티코스테로이드의 용량, 치료 그룹에서 용량을 얼마나 증량했는지, 언제 어떻게 사람들에게 흡입기를 시작하라는 지시를 받았는지, 그리고 어떤 다른 약을 복용할 수 있는지에 따라 다양했다. 실제로 실험 대상자의 절반 정도만이 연구용 흡입기를 복용해야 했고, 그 사람들을 살펴본 결과, 약간의 이득이 있을 수 있는 것처럼 보였지만, 연구 결과가 다양하고 편향될 위험이 높기 때문에 신뢰도가 매우 낮았다.
연구 과정에서 많은 사람들이 병원에 가거나 응급실을 방문할 필요가 없었지만, 이로 인해 흡입 코르티코스테로이드의 단기간 증가가 가치가 있는지 여부를 말하기가 어려웠고 근거에 대한 신뢰가 낮거나 매우 낮았다. 연구에서는 지속적으로 피해를 보고하지 않았으며 결합된 결과는 매우 불확실했다.
이 근거는 얼마나 최신인가?
검토는 2021년 12월 20일까지이며 연구는 1998년에서 2018년 사이에 출판되었다.
성인과 경증에서 중등도의 천식이 있는 어린이를 대상으로 한 이중 맹검 시험의 근거에 따르면 악화의 첫 징후가 나타날 때 환자의 ICS 용량을 증량함으로써 경구 스테로이드의 필요성이 크게 감소하지 않을 가능성이 있다. 용량을 안정적으로 유지하는 것과 비교하여 ICS의 용량 증가로 인한 기타 임상적으로 중요한 이점 및 잠재적인 위해는 넓은 신뢰 구간, 시험의 비뚤림 위험 및 합성을 위해 세워야 하는 가정으로 인해 배제할 수 없다. 1998년과 2018년 사이에 수행된 포함된 연구는 진화하는 임상 실습 및 연구 방법을 반영하며 데이터는 기준선 용량, 배수 증가, 천식 중증도 및 시기와 같은 효과 수정자에 대한 철저한 조사를 뒷받침하지 않는다. 이 검토에는 조절이 잘 되지 않는 천식 환자에서 더 많은 용량 증량의 이점을 보여주는 실용적인 비맹검 연구의 최근 근거가 포함되어 있지 않다. 의사 결정자에게 근거에 대한 가장 완전한 관점을 제시하기 위해 비뚤림 위험을 평가하는 강력한 방법을 사용하여 맹검 및 비맹검 시험 간의 차이점을 조사하기 위해 체계적인 검토가 필요하다.
천식이 있는 사람들은 증상이 악화되고 추가 치료가 필요한 악화 또는 '발작'을 경험할 수 있다. 서면 행동 계획은 발작의 중증도를 줄이고 경구 스테로이드 또는 입원의 필요성을 방지하기 위해 악화의 첫 징후에서 흡입 코르티코스테로이드(ICS) 용량의 단기 증량을 옹호한다.
지속성 천식이 있는 소아 및 성인의 악화에 대한 가정 관리를 위한 환자 주도 행동 계획의 일부로서 ICS의 증가된 용량과 안정 용량의 임상 효과 및 안전성을 비교한다.
Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL), MEDLINE, Embase 및 CINAHL(간호 및 연합 보건 문헌에 대한 누적 색인) 검색에서 파생된 Cochrane Airways Group Specialized Register를 검색하고 2021년 12월 20일까지 초록을 직접 검색했다. 또한 진행 중인 시험에 대한 주요 시험 레지스트리를 검색했다.
ICS의 일일 복용량을 늘리거나 안정적으로 유지하는(위약) 악화의 경우 지속성 천식이 있는 사람들에게 맹검 흡입기를 사용하도록 할당한 병렬 및 교차 무작위 대조 시험(RCT)을 포함했다.
2명의 리뷰 작성자가 독립적으로 시험을 선택하고, 품질을 평가하고, 데이터를 추출했다. RCT에 대한 수정된 비뚤림 위험 도구(편향 위험 2)를 사용하여 결과 수준에서 모든 연구에 대한 비뚤림 위험을 재평가했으며 합성 효과 추정치의 신뢰도를 평가하기 위해 GRADE 접근 방식을 사용했다. 1차 결과는 무작위 모집단에서 구급 경구 스테로이드의 필요성으로 정의된 치료 실패였다. 2차 결과는 연구 흡입기(치료된 인구)를 시작한 하위 집합의 치료 실패, 예정되지 않은 의사 방문, 예정되지 않은 급성 치료, 응급실 또는 병원 방문, 심각하거나 심각하지 않은 부작용, 악화 기간이었다.
이 리뷰 업데이트는 1차 분석에 포함된 사람들의 수를 1520명에서 1774명으로 늘린 새로운 연구를 추가했으며, 메타 분석 내에서 편향이 미칠 수 있는 영향을 평가하기 위해 가장 최신 방법을 통합했다. 업데이트된 검토에는 이제 유럽, 북미 및 오스트랄라시아에서 수행되고 1998년에서 2018년 사이에 출판된 9건의 RCT(참가자 1923명, 병렬 7건 및 교차 2건)가 포함된다. 5건의 연구는 성인 인구를 평가했고(n = 1247; ≥ 15세), 4건의 연구는 아동 또는 청소년 인구를 평가했다(n = 676; < 15세). 모든 연구 참가자는 경증에서 중등도의 천식을 앓고 있었다. 연구는 유지 ICS의 용량, 연령, 악화 시 ICS의 배수 증가, 연구 흡입기 시작 기준 및 허용된 약물에 따라 다양했다. 무작위 참가자의 약 50%가 연구 흡입기(범위 23%~100%)를 시작하였고, 포함된 연구는 다양한 방식으로 치료 실패를 보고했으며, 이는 데이터 결합을 허용하기 위해 가정이 필요하다는 것을 의미한다.
악화의 첫 징후에서 ICS 용량을 늘리도록 무작위 배정된 참가자는 위약 흡입기에 무작위 배정된 참가자와 구조 경구 코르티코스테로이드가 필요할 확률이 비슷했다(교차비(OR) 0.97, 95% 신뢰 구간(CI) 0.76~1.25, 8건의 연구 , 1774명의 참가자, I 2 = 0%, 중간 질의 근거). 연령, 치료 시작까지의 시간, 기준선 용량, 흡연 이력 및 ICS의 배수 증가가 일차 결과에 미치는 영향을 조사하기 위해 수행된 하위 그룹 분석에서 확고한 결론을 도출할 수 없었다. 연구 흡입기를 시작한 참가자의 하위 집합에서 동일한 결과에 대한 결과는 이전 버전에서 변경되지 않았으며, 이 버전은 이질성, 부정확성 및 비뚤림 위험으로 인해 매우 낮은 신뢰도로 다른 점 추정치를 제공한다(OR 0.84, 95% CI 0.54 ~ 1.30, 7건의 연구, 766명의 참가자, I 2 = 42%, 무작위 효과 모델). 치료 의도 및 치료 대상 집단 분석에 연구 데이터를 포함해야 하는 비뚤림 위험 및 가정으로 인해 신뢰도가 감소했다. 종합에 대한 가정의 영향을 테스트하고 교차 연구, 전반적으로 편향의 위험이 높은 연구, 상업적 자금이 있는 연구를 제외하기 위한 민감도 분석은 결론을 변경하지 않았다.
예정되지 않은 의사 방문, 예정되지 않은 급성 치료, 응급실 또는 병원 방문에 대한 통합 효과, 악화 기간으로 인해 진정한 효과가 어디에 있는지 결정하기가 매우 어려웠고 편견의 위험으로 인해 자신감이 감소했다. 중대한 이상 반응 및 심각하지 않은 이상 반응 모두에 대한 점수 추정치는 ICS를 안정적으로 유지하는 데 유리했지만 데이터 및 결과 측정 및 보고 누락으로 인한 부정확성 및 비뚤림 위험은 효과에 대한 신뢰를 감소시켰다(심각한 부작용: OR 1.69, 95% 신뢰구간 0.77~3.71; 2개의 연구; 394명의 참가자; I² = 0%; 심각하지 않은 부작용: OR 2.15, 95% CI 0.68~6.73; 2개의 연구; 142명의 참가자; I² = 0%).
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였다.