주제가 무엇인가?
만성신장질환(CKD)은 신장이 손상됐을 때 발생하는 장기 질환이다. 더 심각한 CKD(투석 또는 이식)를 예방하거나 지연시키기 위해서는 초기에 CKD를 진단하고 치료하는 것이 중요하다. CKD를 가진 사람들은 심혈관 질환에 걸릴 위험이 있다. 혈압을 낮추는 약은 CKD(초기 단계, 투석 및 이식)를 가진 성인의 심혈관 문제를 감소시키거나 지연시킬 수 있다고 보고되었다. 그러나 당뇨병이 없는 초기 CKD(1~3기에만 해당) 성인의 경우 이러한 이점에 대해 덜 확신한다.
혈압강하제를 복용하는 것이 위약보다 더 나은지 나쁜지 그리고 만약 그렇다면 어떤 종류의 혈압강하제가 가장 효과적인지 알아보고자 했다.
무엇을 했는가?
초기 CKD(당뇨병이 없는) 환자에서 혈압 강하제가 환자의 사망 확률, 심혈관 질환 및 부작용을 감소시키거나 신장 기능을 향상시키는 효과에 대한 근거를 조사했다. 여섯 개의 질이 나쁜 연구를 발견했다. 근거는 2023년 7월 6일까지 검색했다.
무엇을 찾았는가?
초기 CKD(당뇨병 없이 1~3기에만 해당)를 앓고 있는 총 9379명의 환자를 무작위로 추출한 6개의 연구를 발견했다. 환자들은 18세에서 75세 사이였고, 79%가 남성이었으며, 대부분은 고혈압이었으며, 중국, 유럽, 일본, 미국 출신이었다.
6개 연구 모두 비뚤림의 위험이 높은 것으로 간주되었다. 이는 제대로 설명되지 않은 임상시험 방법 때문이었고, 모든 환자들이 눈가림이 아니었고, 참가자들이 중도 하차하는 경우도 많았다. 6개의 연구 중 5개는 의약품 제조업체 또는 연구 결과에 상업적 관심이 있는 기관에서 자금을 지원받았으며, 한 연구는 자금 출처를 밝히지 않았다.
1. 베나제프릴이나 트란돌프릴은 뇌졸중, 심근경색, 부작용으로 사망할 확률을 낮출 수 있지만, 울혈성 심부전이나 일시적인 빈혈 발작의 가능성은 낮출 수도 있고 줄이지 않을 수도 있다.
2. 로사르탄은 사망, 부작용 또는 단백뇨의 존재를 감소시킬 수도 있고 감소시키지 않을 수도 있으며 신장 기능(eGFR)이나 혈압을 향상시키지 않을 수도 있다.
3. 에날라프릴, 페린도프릴 또는 트란돌라프릴은 단백뇨와 혈압에 올메사르탄, 로사르탄 또는 칸데사르탄보다 낫거나 낫지 않을 수 있다.
결론
당뇨병이 없는 초기 CKD(1~3기) 환자에게 혈압 강하제가 잘 작용하는지 여부를 알 수 있는 충분한 근거가 없다. 또한 어떤 유형의 혈압 강하제가 다른 것보다 더 나은지 모른다.
근거의 질과 확실성은 매우 낮은 것으로 간주된다. 이는 연구의 비뚤림 위험이 높고, 제대로 수행되지 않은 방법과 너무 적은 환자의 데이터 때문이다. 추가 연구를 위해 불확실성이 큰 영역을 확인했다.
현재 DM이 없는 1~3기 CKD 환자에서 ACEi 또는 ARB의 효과를 결정할 수 있는 근거는 충분하지 않다. 사용 가능한 근거는 전반적으로 매우 낮은 확실성과 비뚤림의 높은 위험성이다. CKD 진단을 받은 환자들의 대부분을 차지하는 환자 그룹에 대해 큰 불확실성 영역을 확인했다.
만성 신장 질환(CKD)은 신장 손상의 결과로 발생하는 장기적인 상태이다. CKD의 조기 인식은 광범위한 실험실 추정 사구체 여과율(eGFR) 보고, 임상 인식 제고, 신장 질환 개선 글로벌 결과(KDIGO) 분류의 국제적 채택으로 인해 점점 보편화되고 있다. CKD의 조기 인식 및 관리는 진행성 신장 손상 및 임박한 신장 대체 요법과 진행 및 심혈관 질환의 위험을 줄이기 위한 중재에 대비할 수 있는 기회를 제공한다. 안지오텐신 전환 효소 억제제(ACEi)와 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)는 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템에 작용하는 두 종류의 항고혈압제이다. ACEi 및 ARB가 신장 손상의 광범위한 중증도를 가진 사람들의 신장 결과 및 생존에 미치는 유익한 효과가 보고되었다. 그러나 조기 CKD(1~3기) 환자의 하위 그룹에서의 효과는 확실하지 않다.
이것은 2011년에 마지막으로 출판된 문헌고찰의 업데이트다.
당뇨병(DM)이 없는 초기(1~3기) CKD 환자의 관리에서 ACEi 및 ARB 또는 둘 다 이익과 위해를 평가한다.
이 검토와 관련된 검색어를 사용하여 정보 전문가와의 연락을 통해 2023년 7월 6일까지 Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies를 검색했다. Register의 연구는 CENTRAL, MEDLINE 및 Embase, 회의 절차, ICTRP(International Clinical Trials Registry Platform) 검색 포털 및 ClinicalTrials.gov 검색을 통해 식별된다.
DM이 없는 초기(1~3기) CKD 환자에서 ACEi 또는 ARB의 효과를 보고하는 무작위 대조 시험(RCT)을 선택하여 포함했다. 최소 4주 기간의 연구만 선택되었다. 저자는 검색된 제목과 초록을 독립적으로 평가하고 필요한 경우 전체 텍스트를 평가하여 포함 기준을 충족하는 항목을 결정했다.
데이터 추출은 표준 데이터 추출 형식을 사용하여 두 명의 저자가 독립적으로 수행했다. 포함된 연구의 방법론적 품질은 Cochrane Risk of Bias 도구를 사용하여 평가되었다. 데이터 입력은 한 저자가 수행하고 다른 저자가 교차 확인했다. 둘 이상의 연구가 유사한 결과를 보고한 경우 무작위 효과 모델을 사용하여 데이터를 통합했다. 이질성은 Chi² 검정과 I² 검정을 이용하여 분석하였다. 결과는 이분법적 결과에 대한 위험비(RR)와 95% 신뢰구간(CI)으로 표현되었고 연속적 결과에 대한 평균차(MD)와 95% CI로 표현되었다. GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 접근 방식을 사용하여 근거에 대한 신뢰도를 평가했다.
CKD 1~3기(DM 없음) 참가자 9379명을 무작위 배정한 6건의 연구가 포함 기준을 충족했다. 참가자는 고혈압이 있는 성인이었다. 79%는 중국, 유럽, 일본 및 미국 출신의 남성이었다. 치료 기간은 12주에서 3년까지 다양했다. 전반적으로 연구는 모든 영역에 걸쳐 비뚤림 위험이 높거나 불분명한 것으로 판단되었으며 GRADE는 확실성이 낮거나 매우 낮은 것으로 평가되어 근거의 질이 좋지 않았다.
확실성이 낮은 근거에서 위약과 비교하여 ACEi(베나제프릴 10mg 또는 트란돌라프릴 2mg)는 사망(모든 원인)에 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있다(2건의 연구, 8873명의 참가자): RR 2.00, 95% CI 0.26~15.37; I² = 76%), 총 심혈관 사건(2건의 연구, 8873명의 참가자): RR 0.97, 95% CI 0.90~1.05; I² = 0%), 심혈관 관련 사망(2건의 연구, 8873명의 참가자): RR 1.73, 95% CI 0.26~11.66; I² = 54%), 뇌졸중(2건의 연구, 8873명의 참가자): RR 0.76, 95% CI 0.56~1.03; I² = 0%), 심근경색(2건의 연구, 8873명의 참가자): RR 1.00, 95% CI 0.84~1.20; I² = 0%) 및 부작용(연구 2건, 참가자 8,873명): RR 1.33, 95% CI 1.26~1.41; I² = 0%).
위약과 비교하여 ACEi(베나제프릴 10mg 또는 트란돌라프릴 2mg)가 울혈성 심부전을 감소시키는지는 불확실하다(1건의 연구, 8290명의 참가자): RR 0.75, 95% CI 0.59~0.95) 또는 일과성 허혈 발작(1건의 연구, 583명의 참가자): RR 0.94, 95% CI 0.06~15.01; I² = 0%) 근거의 확실성이 매우 낮기 때문이다.
위약(1 study, 226 participants)에 비해 ARB (losartan 50 mg)가 감소하는지 여부는 불확실하다: 사망(모든 원인)(사건 없음), 부작용(RR 19.34, 95% CI 1.14 to 328.30), eGFR 감소율(MD 5.00 mL/min/1.73 m 2 , 95% CI 3.03 to 6.97), 단백뇨 존재(MD -0.65 g/24 hours, 95% CI -0.78 to -0.52), 수축기 혈압(MD -0.80 mm Hg, 95% CI -3.89 to 2.29), 또는 확장기 혈압(MD -1.10 mm Hg, 95% CI -3.29 to 1.09)은 근거의 확실성이 매우 낮기 때문이다.
ARB(olmesartan 20mg, losartan 25mg 또는 candesartan 4mg)(1건의 연구, 26명의 참가자)에 비해 ACEi(enalapril 20mg, perindopril 2mg 또는 trandolapril 1mg)가 다음을 감소시키는지는 불확실하다: 단백뇨(MD -0.40, 95% CI -0.60 to -0.20), 수축기혈압(MD -3.00 mm Hg, 95% CI -6.08 to 0.08) 또는 확장기혈압(MD -1.00 mm Hg, 95% CI -3.31 to 1.31) 은 근거의 확실성이 매우 낮기 때문이다.
위 내용은 한국코크란에서 번역하였다.