이 Cochrane Review의 목적은 저소득 및 중간 소득 국가의 의료 서비스 제공에 대한 '성과에 대한 지불'의 효과를 평가하는 것이 었습니다. 리뷰 저자는이 질문에 답하기 위해 모든 관련 연구를 수집하고 분석했으며 59 개의 연구를 발견했습니다.
주요 결과
이 검토에 포함 된 연구는 설계, 설정 및 구현이 다양한 성능 접근 방식에 대한 지불을 조사했습니다. 리뷰는 성과에 대한 지불이 목표로하는 의료 서비스에 긍정적 인 영향과 부정적인 영향을 미칠 수 있음을 보여줍니다. 또한 직접 표적화되지 않은 다른 의료 서비스에 긍정적 인 영향을 미칠 수 있으며 이러한 서비스에 의도하지 않은 부정적인 영향이 없을 수 있습니다. 그러나이 증거의 대부분은 확실성이 낮으며이 주제에 대해 더 많은 잘 수행 된 연구가 필요합니다.
'성능에 대한 지불'이란 무엇입니까?
'성과에 대한 지불'접근 방식에서 사람들은 특정 작업을 수행하거나 특정 목표를 달성하면 돈이나 기타 보상을받습니다. 성과에 대한 지불은 일반적으로 의료 종사자 또는 의료 시설에서 이루어집니다. 의료 종사자 또는 의료 시설은 특정 서비스를 제공하거나 특정 품질의 치료를 제공하거나 환자가 특정 서비스를 사용하여 결과적으로 더 나은 건강을 달성하는 경우 보상을받습니다.
성과에 대한 지불은 개선이 필요한 특정 건강 문제 및 서비스를 목표로하는 데 사용할 수 있습니다. 그러나 성능에 대한 지불은 특별히 대상이 아닌 다른 서비스에도 영향을 미칠 수 있습니다. 예를 들어, 의료 종사자가 제공하는 다른 서비스의 품질을 개선하도록 이끌 수 있습니다. 그러나 추가 지불로 이어지지 않는 서비스를 피할 수도 있습니다. 자세한 내용을 알아보기 위해 리뷰 작성자는 목표 및 비 표적 서비스 모두에 대한 성과에 대한 비용의 영향을 평가했습니다. 여기에는 의도하지 않은 효과를 찾는 것도 포함됩니다.
이 문헌고찰의 주요 결과는 무엇인가?
검토에는 59 개의 관련 연구가 포함되었습니다. 대부분은 사하라 사막 이남의 아프리카와 아시아 출신이었습니다. 연구 성과 계획에 대한 대부분의 급여는 세계 은행의 지원을 받아 국가 보건부에서 자금을 지원했습니다.
49 건의 연구에서 성과급을 사용하는 의료 시설과 평소처럼 업무를 수행하는 의료 시설을 비교했습니다. 17 건의 연구에서 성과급을 사용한 의료 시설과 다른 접근 방식을 사용한 시설을 비교했습니다. 대부분의 연구에서 이러한 접근 방식은 성과 요소에 대한 지불을 요구하지 않고 비슷한 금액의 자금을 제공하는 것을 포함했습니다.
평상시와 같이 사업에 비해 성과에 대한 지불의 효과
특별히 대상 이되는 의료 서비스의 경우 성과에 대한 비용을 지불합니다.
-일부 건강 결과를 개선하고 서비스 품질을 개선하며 의료 종사자, 의약품 및 잘 작동하는 인프라 및 장비의 가용성을 높일 수 있습니다. 그러나
-의료 서비스의 제공 및 사용에 긍정적 인 영향과 부정적인 영향을 모두 미칠 수 있습니다.
목표가없는 의료 서비스의 경우 성능에 대한 비용을 지불합니다.
-아마도 일부 건강 결과를 향상시킬 수 있습니다.
-일부 의료 서비스의 제공, 사용 및 품질을 향상시킬 수 있지만 다른 서비스에는 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있습니다. 과
-의도하지 않은 효과가 거의 또는 전혀 없을 수 있습니다.
성과에 대한 급여가 의약품 및 기타 자원의 가용성에 미치는 영향을 알지 못합니다. 증거가 매우 낮기 때문입니다.
다른 접근 방식에 비해 성능에 대한 비용 지불의 효과
구체적 으로 목표가 지정된 건강 결과 및 서비스의 경우 성과에 대한 비용을 지불합니다.
-서비스 품질을 향상시킬 수 있습니다.
-건강 결과에 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있습니다. 과
-의료 서비스의 제공 및 사용, 장비 및 의약품의 가용성에 대해 긍정적이거나 부정적 일 수 있습니다.
목표가없는 건강 결과 및 서비스의 경우 성능에 대한 비용을 지불합니다.
-건강 결과와 건강 서비스의 제공 및 사용에 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있습니다.
성능에 대한 지불이 서비스 품질, 리소스 가용성 및 의도하지 않은 영향에 미치는 영향이 증거가 누락되었거나 매우 낮은 확실성에 대해 알지 못합니다.
이 문헌고찰의 결과는 얼마나 최신인가?
리뷰 저자는 2018 년 4 월까지 발표 된 연구를 포함했습니다.
P4P 계획의 영향에 대한 근거 기반이 상당히 증가했으며 연구의 질이 점차 향상되었습니다. P4P 방식은 관심 결과에 혼합 된 영향을 미칠 수 있으며, 구현 된 방식과 수행되는 평가 유형에있어 이질성이 높습니다. P4P는 일관된 개입이 아니라 다양한 접근 방식입니다. 그 효과는 개입의 설계 (예 : 지불을받는 사람), 추가 자금의 양, 보조 구성 요소 (예 : 기술 지원) 및 상황 적 요인 (조직적 맥락 포함)을 포함하여 여러 변수의 상호 작용에 따라 달라집니다.
의료 제공자의 인센티브를 공중 보건 목표에 맞추기위한 수단으로 성과에 대한 지불 (P4P)에 대한 관심이 증가하고 있다. 저소득 및 중간 소득 국가 (LMIC)에서 의료 및 건강을 개선하는 데있어 이러한 전략의 효과에 대한 엄격한 증거가 부족합니다. 이 주제에 대한 2012 년 리뷰의 업데이트이다.
성과에 대한 지불이 저소득 및 중간 소득 국가의 건강 관리 및 건강 결과 제공에 미치는 영향을 평가한다.
2018 년 4 월과 6 월 사이에 CENTRAL, MEDLINE, Embase 및 기타 10 개의 데이터베이스를 검색했다. 또한 두 개의 시험 레지스트리, 웹 사이트, 국제 기관, 조직 및 대학의 온라인 리소스를 검색하고 해당 분야의 전문가에게 연락했다. 2020 년 재실행 검색에서 확인 된 연구는 '분류 대기중인 연구'에 있다.
우리는 무작위 또는 비 무작위 시험, 통제 된 전후 연구 또는 LMIC에서 수행 된 중단 된 시계열 연구를 포함했다 (2018 년 세계 은행에서 정의). P4P는 측정 가능한 조치를 취하거나 미리 정해진 성과 목표를 달성하는 조건에 따라 돈이나 물질적 상품을 이체하는 것을 말한다. 포함되기 위해 연구는 환자 건강 결과, 제공자 성과의 목표 측정치 변경 (예 : 의료 서비스 제공), 의도하지 않은 영향 또는 자원 사용 변경 중 하나 이상을보고해야했습니다.
우리는 원본 검토 프로토콜에 따라 데이터를 추출하고 결과를 서술 적으로 합성했습니다. 코크란이 기대하는 표준 방법론적 절차를 사용했다. 중재 유형, 환자 모집단, 분석 및 결과보고의 다양성과 다양성을 고려할 때 메타 분석이 부적절하다고 간주했습니다. 관심있는 각 결과에 대한 P4P와 관련된 효과의 범위를 기록했습니다. 문서에 제공된 개입 설명을 기반으로 설계 계획을 분류하고 계획 설계에 따른 효과의 변화를 조사했습니다.
우리는 59 개의 연구를 포함했습니다 : 통제 전-사후 연구 (19), 비 무작위 화 (16) 또는 클러스터 무작위 시험 (14); 및 중단 된 시계열 연구 (9). 한 연구에는 중단 된 시계열과 통제 된 전후 연구가 모두 포함되었습니다.
연구는 품질 (또는 품질 및 형평성 평가)에 의해 수정 된 산출물에 대한 목표 지불 및 지불을 포함하여 광범위한 P4P 개입에 초점을 맞추 었습니다. 결과 기반 지원을 평가 한 연구는 단 하나뿐입니다. 많은 계획이 중앙 정부 (23 개 연구)에서 자금을 지원했으며, 세계 은행은 대부분의 외부 자금 지원 계획 (11 개 연구)에 자금을 지원했습니다. 다양한 대상 서비스; 그러나 대부분의 개입은 생식, 산모 및 아동 건강 지표에 초점을 맞추 었습니다. 참가자들은 주로 공공 장소에 있거나 공공, 비정부 및 신앙 기반 시설이 혼합되어있었습니다 (54 개의 연구). P4P는 주로 보건 시설 수준에서 평가되었지만 학군 및 기타 수준도 포함되었습니다.
대부분의 연구는 현상 유지 통제에 대한 P4P의 효과를 평가했습니다 (49 건의 연구). 그러나 일부 연구에서는 비교 자 개입에 대한 효과를 평가했습니다 (주로 P4P 자금을 맞추기위한 자금 조달 강화 (17 개 연구)). 4 건의 연구에서 비교 자와 현재 상태 모두에 대한 개입 효과가보고되었습니다.
통제 된 전후 연구는 다른 연구 설계보다 비뚤림 위험이 더 높았습니다. 그러나 일부 무작위 시험은 비뚤림 위험으로 인해 등급이 떨어졌습니다. 중단 된 시계열 연구는 연구 맥락에서 다른 동시 변화에 대한 정보가 불충분했습니다.
현상 유지 제어와 비교 한 P4P
구체적 으로 표적화 된 의료 서비스의 경우 P4P는 건강 결과를 약간 개선 할 수 있지만 (낮은 확실성 증거)이를 평가 한 연구는 거의 없습니다. P4P는 또한 전반적인 서비스 품질을 향상시킬 수 있습니다 (낮은 확실성 증거). 의료 종사자, 의약품, 잘 작동하는 인프라 및 장비의 가용성을 높일 수 있습니다 (중간 확실성 증거). P4P는 서비스 제공 및 사용에 혼합 된 영향 (낮은 확실성 증거)을 가질 수 있으며, 목표가 아닌 결과에 대한 의도하지 않은 영향을 거의 또는 전혀 왜곡하지 않을 수 있지만 (확실성이 낮은 증거)이를 평가 한 연구는 거의 없습니다. 2 차 결과의 경우, P4P는 제공자의 결근, 동기 부여 또는 만족도에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않을 수 있습니다 (낮은 확실성 증거). 그러나 환자 만족도와 수용 가능성을 향상시킬 수 있습니다 (낮은 확실성 증거); 시설 관리 자율성에 긍정적 인 영향을 미칠 수 있습니다 (낮은 확실성 증거). P4P는 아마도 관리 품질이나 시설 거버넌스에 거의 또는 전혀 차이가 없을 것입니다 (낮은 확실성 증거). 형평성에 대한 영향은 혼합되어있었습니다 (낮은 확실성 증거).
타겟이 불분명하다 건강 서비스의 경우, P4P는 아마 건강 결과 (중간 확실한 증거를) 향상; 일부 의료 서비스의 제공, 사용 및 품질을 개선 할 수 있지만 다른 서비스와 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있습니다 (낮은 확실성 증거). 의도하지 않은 왜곡 효과가 거의 또는 전혀 없을 수 있습니다 (낮은 확실성 증거). 의약품 및 기타 자원의 가용성에 대한 P4P의 영향은 불확실합니다 (매우 낮은 확실성 증거).
다른 전략과 비교 한 P4P
구체적 으로 표적화 된 건강 결과 및 서비스의 경우 P4P는 건강 결과에 거의 또는 전혀 차이를 만들지 않을 수 있지만 (낮은 확실성 증거)이를 평가 한 연구는 거의 없습니다. P4P는 서비스 품질을 향상시킬 수 있습니다 (낮은 확실성 증거). 의료 서비스의 제공 및 사용과 장비 및 의약품의 가용성에 혼합 된 영향을 미칠 수 있습니다 (낮은 확실성 증거).
건강 결과 및 타겟이 불분명있는 서비스의 경우, P4P는 의료 서비스의 제공 및 이용 건강 결과와 거의 또는 전혀 차이 (낮은 확실한 증거를) 할 수 있습니다. 서비스 품질, 리소스 가용성 및 의도하지 않은 효과에 대한 P4P의 영향은 불확실합니다 (매우 낮은 확실성 증거).
부분 군 분석 결과
결과 기반 원조와 서비스 품질을 위해 조정 된 산출 당 지불을 사용하는 계획은 결과에 가장 긍정적 인 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 그러나 한 연구 만이 결과 기반 지원을 평가했기 때문에 그 효과는 거짓 일 수 있습니다. 전반적으로 서비스 품질을 조정하고 서비스의 공평한 제공을 보상하는 제도가 서비스 활용 성과와 관련하여 가장 좋은 성과를 거두는 것으로 나타났습니다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.