질문 검토
레이저 치료 유무에 관계없이 항혈관 내피 성장 인자(anti-VEGF) 주사가 진행성 당뇨병성 망막병증 환자의 시력 및 질병 진행에 도움이 되는가? 이 치료법은 안전한가?
주요 메시지
· Anti-VEGF(레이저 병용 또는 비사용)는 시력을 개선하지만 개선 정도는 임상적으로 의미가 없다. 그들은 또한 새로운 혈관의 형성, 출혈, 수술(유리체 절제술)로 유리체를 제거해야 할 필요성을 줄인다.
· 발견한 근거에 대한 확신이 거의 없기 때문에 항-VEGF(레이저와 함께 또는 레이저 없이 결합)의 안전성은 여전히 불확실하다.
· 항-VEGF의 적절한 치료 용량과 투여 시간을 보다 잘 확립하기 위해서는 더 많은 양질의 임상 시험이 필요하다.
배경
증식성 당뇨병성 망막병증(PDR)은 진행된 망막 손상의 의학적 이름이다. PDR은 망막에 새로운 혈관이 존재하고 유리체 또는 망막전 출혈(수정체와 망막 사이의 공간을 채우는 겔 안팎의 혈액 누출)으로 구성되며 실명을 유발할 수 있다. 현재 치료법은 레이저를 이용한 범망막광응고술(PRP)이다. 그러나 시력 상실과 같은 2차 효과가 있다. Anti-VEGF는 새로운 혈관 형성을 막는다. 항-VEGF가 다른 치료법과 결합되거나 단독으로 PDR을 개선하기 위한 표준 대안보다 안전하고 더 나은지 알아보고 싶었다.
무엇을 했는가?
항-VEGF(레이저와 병용 여부에 관계없이)를 PDR 환자에 대한 다른 활성 치료, 가짜 치료 또는 무치료와 비교하는 무작위 대조 시험(RCT)을 검색했다. 항-VEGF와 다른 치료법의 조합을 평가한 연구도 포함했다. 수정체와 망막 사이의 공간을 채우는 젤의 일부 또는 전부를 제거하기 위해 유리체 절제술 또는 치료를 받는 사람들에 대한 연구는 제외했다.
무엇을 발견하였는가?
북미와 남미, 유럽, 중동 및 아시아에서 진행된 23건의 연구를 발견했다. 평균적으로 사람들은 8개월 동안 연구를 받았지만 한 연구에서는 참가자를 2년 동안 추적했다. 전체적으로 1755명의 2334개의 눈을 포함했다. 55%가 남성이었고 평균 연령은 56세였다. 연구의 약 절반은 자금 출처를 밝히지 않았고 연구 저자의 약 절반은 이해 상충 여부를 보고하지 않았다.
주요 결과
평균적으로 레이저를 사용하거나 사용하지 않고 항-VEGF 치료를 받은 사람들은 항-VEGF 치료를 받지 않은 사람들보다 아마도 시력이 더 좋았을 것이며, 새로운 혈관도 더 작아졌다(그러나 개선 정도는 작고 눈에 띄지 않을 수 있음). 그들은 또한 눈에 출혈이 있을 가능성이 적었고 유리체 절제술이 필요할 가능성도 적었다. 삶의 질에 대해 보고한 연구는 2건뿐이지만 근거에 대한 신뢰도는 낮다. 부작용은 흔하지 않았으며 두 그룹 간의 안전성 차이를 감지할 수 있는 데이터가 충분하지 않았다.
근거의 한계는 무엇인가?
일부 연구는 설계/수행에 결함이 있었고 결과가 편향되었을 수 있다. 또한 그들은 많은 사람들을 포함하지 않았다. 이로 인해 주요 결과에 대한 신뢰도가 거의 없거나 중간 정도이며 부작용에 대한 근거에 대한 신뢰도가 거의 없다.
이 근거는 얼마나 최신인가?
이 검토는 2014년에 게시된 이전 검토를 업데이트합니다. 근거는 2022년 6월까지 검색했다.
PRP 단독에 비해 Anti-VEGF ± PRP는 시력을 증가시킬 수 있지만 개선 정도는 임상적으로 의미가 없었다. 이차 결과와 관련하여 항-VEGF ± PRP는 새로운 혈관의 퇴행을 일으키고 유리체 출혈을 줄이며 PRP만 받은 눈에 비해 유리체 절제술의 필요성을 줄일 수 있다. 항-VEGF ± PRP가 부작용 발생에 영향을 미치고 환자의 삶의 질에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않을 수 있는지 여부는 알 수 없다. 신중하게 설계되고 수행된 임상 시험이 필요하며, PRP와 비교하여 항-VEGF 단독의 최적 일정을 평가하고 더 긴 추적 관찰이 필요하다.
증식성 당뇨병성 망막병증(PDR)은 실명을 유발할 수 있는 당뇨병성 망막병증의 진행된 합병증이다. 그것은 망막의 새로운 혈관의 존재와 유리체 출혈로 구성된다. PRP(panretinal photocoagulation)가 PDR에 대한 선택 치료법이지만 시력에 영향을 줄 수 있는 이차적인 영향이 있다. 혈관 증식을 억제하는 항혈관 내피 성장 인자(anti-VEGF)는 PDR 환자의 시력을 향상시킬 수 있다.
PDR에 대한 항-VEGF의 효과 및 안전성을 평가하고 사용에 대한 관련 경제적 평가를 요약한다.
CENTRAL(Cochrane Eyes and Vision Trials Register 포함, 2022년 6호); Ovid MEDLINE; 오비드 엠베이스; ISRCTN 레지스트리; ClinicalTrials.gov 및 WHO ICTRP를 검색했다. 날짜 나 언어 제한을 두지 않았다. 2022년 6월 1일에 전자 데이터베이스를 마지막으로 검색했다.
항-VEGF를 다른 활성 치료, 가짜 치료 또는 PDR 환자에 대한 무치료와 비교하는 무작위 대조 시험(RCT)을 포함했다. 항-VEGF와 다른 치료법의 조합을 평가한 연구도 포함했다. 유리체 절제술을 받는 사람들에게 항-VEGF를 사용한 연구는 제외했다.
2명의 리뷰 작성자가 포함할 연구를 독립적으로 선택하고, 데이터를 추출하고, 포함된 모든 임상시험의 비뚤림 위험(RoB)을 평가했다. 위험 비율(RR) 또는 평균 차이(MD)와 95% 신뢰 구간(CI)을 계산했다. 근거의 확실성을 평가하기 위해 GRADE를 사용했다.
이번 업데이트에는 15개의 새로운 연구를 포함하여 참가자 1,755명(2,334안)이 포함된 총 23개의 RCT가 되었다. 참가자의 45%는 여성이었고 55%는 남성이었으며 평균 연령은 56세(범위 48~77세)였다. 평균 당화 헤모글로빈(Hb1Ac)은 PRP 그룹에서 8.45%, 항-VEGF 단독 또는 복합 요법을 받은 사람들의 경우 8.25%였다. 12건의 연구에는 PDR 환자가 포함되었고 11건의 연구 참가자는 고위험 PDR(HRPDR)이 있었다.
베바시주맙 12건, 라니비주맙 7건, 콘베르셉트 1건, 페갑타닙 2건, 애플리버셉트 1건이었다. RCT당 평균 참가자 수는 76명(15~305명 범위)이었다. 대부분의 연구는 주로 중재 및 결과 평가자의 눈가림에서 불명확하거나 높은 RoB를 보였다. 일부 연구에는 선택적 보고 및 감소 편향이 있었다.
12개월에 3선 이상의 시력(VA) 감소 또는 증가를 보고한 연구는 없다. 항-VEGF ± PRP는 PRP 단독에 비해 VA를 증가시킬 수 있다(평균 차이(MD) -0.08 logMAR, 95% CI -0.12 ~ -0.04; I 2 = 28%; 10 RCTS, 1172 눈; 근거 확실성 중간). 항-VEGF ± PRP는 새로운 혈관의 퇴행을 증가시킬 수 있으며(MD -4.14 mm 2, 95% CI -6.84 ~ -1.43; I 2 = 75%; 4 RCTS, 189 눈; 근거 확실성 낮음) 새로운 혈관의 완전한 퇴행을 증가시킬 수 있다(RR 1.63, 95% CI 1.19 ~ 2.24; I 2 = 46%; 5 RCTS, 405 눈; 근거 확실성 중간). 항-VEGF ± PRP는 아마도 유리체 출혈을 감소시킬 것이다(RR 0.72, 95% CI 0.57 ~ 0.90; I 2 = 0%; 6 RCTS, 1008 눈; 근거 확실성 중간). 항-VEGF ± PRP는 PRP만 받은 눈에 비해 유리체 절제술의 필요성을 줄일 수 있다(RR 0.67, 95% CI 0.49 ~ 0.93; I 2 = 43%; 8 RCT, 1248 눈; 근거 확실성 낮음). Anti-VEGF ± PRP는 PRP 단독과 비교하여 삶의 질에 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있다(MD 0.62, 95% CI -3.99 ~ 5.23; I 2 = 0%; 2 RCT, 382명의 참가자, 근거 확실성 낮음). PRP 단독과 비교하여 항-VEGF ± PRP가 부작용에 영향을 미쳤는지 여부는 알 수 없다(근거 확실성이 매우 낮음). 항-VEGF의 유형, 질병의 중증도(PDR 대 HRPDR), 추적 관찰 시간(< 12개월 대 12개월 이상), 항-VEGF + PRP 대 항-VEGF 단독 치료를 비교하는 하위그룹 분석에서 시각적 민감도의 차이를 발견하지 못했다.
근거의 확실성을 낮추는 주된 이유는 높은 RoB, 부정확성 및 효과 추정치의 불일치를 포함했다.
위 내용은 코크란 한국지부에서 번역하였다.