연구의 질문
성인을 대상으로 2주 이상 매일 섭취한 경우의 혈압에 대한 코코아 제품의 효과를 평가했다. 치료 비교 40건을 포함한 35건의 임상시험을 발견했다.
배경
다크 초콜릿이나 코코아 제품은 플라바놀이라는 화합물을 풍부하게 함유하고있다. 심혈관질환(심장 및 혈관 장애)의 위험 인자로 알려진 혈압 저하에 도움이 될 수 있기 때문에 플라바놀에 대한 관심이 높아지고 있다. 혈압을 낮추는 플라바놀의 성질은 일산화질소에 의해 발생하는 혈관 확장과 관련있는 것으로 생각된다.
연구 특성
각 연구의 기간은 짧고, 대부분이 2~12주이며, 단 1건의 임상시험만이 18주였다. 연구는 주로 건강한 성인 1,804명을 대상으로 했다. 임상시험은 실제 중재군에서 1일 1.4~105g의 코코아 제품 중 플라바놀 30~1,218mg(평균 670mg)을 참가자들에게 섭취시키고 있었다. 7건의 임상시험이 임상시험의 결과에 상업적 이해관계를 가진 기업에서 재정 지원을 받고 있었으며, 위의 7건의 임상시험에서 보고된 효과가 약간 컸기 때문에 바이어스 위험의 가능성이 시사되었다. 근거는 2016년 11월을 현재로 하였다.
주요 결과
40건의 치료를 비교한 메타분석에서는 근소하지만 통계학적으로 유의미한 1.8mmHg의 혈압 강하(수축기 혈압 및 확장기 혈압)가 나타났다. 이 경미한 수준의 혈압 강하는 다른 치료법을 보완하고 심혈관질환의 위험 감소에 도움이 될 수 있다.
임상시험 시작시 참가자의 혈압, 연령, 배정군(중재군 또는 대조군)을 인식하고 있었는지에 대한 여부, 대조군의 플라바놀 함량 또는 임상시험의 실시 기간에 따라 임상시험이 각 임상시험 간의 차이를 설명할 수 있는지를 조사했다. 혈압 상태(고혈압 또는 정상 혈압)가 혈압에 대한 코코아의 효과량의 인자일 가능성이 높지만 향후의 임상시험에서 다른 인자의 영향을 확인하거나 제외할 필요가 있다.
소화기 증상과 임상시험에 사용된 제품에 대한 반감 등의 부작용은 활성 코코아 중재군에서는 불과 1%만이, 대조군에서는 0.4%만이 나타났다.
플라바놀 고함유 코코아 제품의 습관적인 섭취가 혈압 및 심장 혈관 건강에 장기적으로 유익한 작용을 갖는지에 대한 여부 및 일상적으로 코코아 제품을 장기간 섭취하면 부작용이 발생하는지에 대한 여부를 분명하게 하기 위해 장기적인 임상시험의 실시가 요구된다.
근거의 질
근거의 질 수준은 중간이다. 오랜 코코아 제품의 일상적인 섭취가 혈압에 미치는 영향을 검토한 무작위대조시험을 식별할 수 없었으며, 또한 심장 마비나 뇌졸중 등 고혈압에 의한 건강 영향을 평가한 임상시험은 존재하지 않았다.
주로 건강한 성인에서 플라바놀 고함량 초콜릿 및 코코아 제품은 단기적으로 혈압을 약간 감소(2mmHg)시키는 작용을 한다는 중간 정도의 질의 근거가 본 고찰에서 얻어졌다.
임상시험 사이에서 대조군의 플라바놀 함량, 참가자의 나이 또는 임상시험 실시 기간 등을 기반으로 사전에 정한 하위 그룹 분석에서 설명이 되지 않는 이질성이 존재했기 때문에 위의 결과에 한계가 나타났다. 그러나 혈압에 대한 코코아의 효과는 기준 혈압에 영향을 미칠 가능성이 있으며, 임상시험의 하위 그룹 분석에서 고혈압 및 전 고혈압 상태의 참가자는 정상인의 결과와 비교하여 코코아의 혈압 저하 효과가 큰 것으로 나타난 경계선상의 유의성을 보였다.
코코아가 심혈관질환에 유효한지에 대한 여부 및 코코아 제품을 습관적으로 섭취할 시의 부작용의 가능성을 평가하기 위해 임상적인 결과에 대한 코코아의 효과를 고려하는 장기적인 임상시험도 필요하다.
고혈압은 심혈관질환의 중요한 위험 인자의 하나로, 세계에서 심혈관질환의 약 50%, 그리고 서구 인구집단에서는 심혈관관련질환 사망의 37%를 차지하고 있다. 역학 연구에서는 코코아가 풍부하게 함유된 제품이 심혈관질환 위험을 감소시킨다는 것이 제안되었다. 코코아에 들어 있는 플라바놀은 혈관 확장을 촉진하고 혈압을 낮추는 내피 질소 산화물의 생성을 증가시키는 것으로 나타났다. 본 고찰에서는 혈압에 대한 코코아의 효과에 대해 과거의 메타분석을 업데이트한다.
고혈압의 유무에 관계없이 성인을 대상으로 초콜릿 또는 코코아 제품을 2주 이상 섭취했을 때의 혈압에 대한 효과를 플라바놀이 낮게 함유된 제품 또는 위약과 비교하여 평가한다.
본 고찰은 2012년에 처음 발표된 고찰의 업데이트 버전이다. 이번 업데이트에서는 다음의 전자 데이터베이스를 초판부터 2016년 11월까지 검색했다: Cochrane Hypertension Group Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE 및 Embase. 또한 국제 임상시험 레지스트리 및 포함된 임상시험과 고찰에 들어간 논문의 참고문헌목록도 검색하였다.
성인을 대상으로 초콜릿 또는 코코아 제품이 수축기 혈압 및 확장기 혈압에 미치는 영향을 2주 이상 검토한 무작위대조시험(RCT)을 고찰 대상으로 했다.
2명의 검토자가 각각 데이터를 추출하고 각 임상시험에 대한 바이어스 위험을 평가했다. Review Manager 5를 이용하여 선택 기준을 충족하는 연구의 메타분석을 확률효과모델에 의해 실시했다. 기저선 혈압, 대조군의 플라바놀 함량, 눈가림, 연령 및 섭취 기간에 따른 하위 그룹 분석에서 이질성을 조사했다. 민감도 분석에서는 연구 설계가 미치는 영향을 조사했다.
35건의 임상시험(치료 비교 40건 포함)이 선정 기준을 충족했다. 이 가운데 17건의 임상시험(치료 비교 20건)을 본 업데이트된 고찰의 이전 버전에 적용했던 18건의 임상시험(치료 비교 20건)에 추가했다.
임상시험은 중재군에서 1일 1.4~105g의 코코아 제품 중 플라바놀 함량이 30~1,218mg(평균 670mg)인 제품을 참가자들에게 섭취시키고 있었다. 대조군에는 플라바놀 무함유 제품(치료 비교 26건) 또는 플라바놀이 낮게 함유된 코코아 분말(플라바놀 함유량 6.4~88mg, 평균 함량 55mg, 치료 비교 13건) 및 259mg(1건의 임상시험)을 섭취시키고 있었다.
주로 건강한 참가자 1,804명을 대상으로 한 치료 비교 40건에 대해 메타분석을 실시한 결과, 2~18주(평균 9주)에 걸친 임상시험에서 고함량의 플라바놀 코코아 제품은 대조군과 비교하여 미미하지만 통계학적으로 유의미한 혈압 저하 작용을 갖는 것이 나타났다.
수축기 혈압(SBP)의 평균차(95% 신뢰구간(CI)): -1.76(-3.09~-0.43)mmHg, p=0.009, 치료 비교 40건, 참가자 1804명;
확장기 혈압 (DBP)의 평균차(95% CI): -1.76(-2.57~-0.94)mmHg, p<0.001, 치료 비교 39건, 참가자 1,772명).
기저선 혈압은 기준 혈압에 대한 코코아의 영향에 있어 한 역할을 담당할 가능성이 있다. 고혈압 참가자는 수축기 혈압 4mmHg의 유의미한 감소(치료 비교 9건, 참가자 401명)를 나타냈고 이전에 고혈압이 있던 상태의 참가자는 수축기 혈압의 저하 경향(치료 비교 8건, 참가자 340명)이 니타났지만, 정상인에게서는 유의미한 차이는 없었다(치료 비교 23건, 참가자 1,063명). 그러나 하위 그룹 간의 차이에 대한 검정은 유의성에 있어 경계선상에 걸쳐있었다(p=0.08, I²=60%). 때문에 앞으로의 연구를 통해 이 결과를 확인할 필요가 있다.
하위 그룹 메타분석에서 통계학적으로 유의하지는 않지만, 비맹검 임상시험에서 이중맹검 임상시험에 비해 혈압 저하 폭이 큰 경향이 나타났다. 참가자의 기대가 혈압 측정값에 미치는 영향의 유무를 확인하기 위해 추가적인 연구가 필요하다. 반면 유형에 따른 하위 그룹 메타분석(플라바놀 무함유 및 저함유)에서는 유의미한 차이가 없었다.
혈압에 대한 코코아의 효과에 참가자의 연령이 영향을 미치는지 여부에 대해서는 혈압 저하 폭이 큰 청소년 참가자를 대상으로 추가 조사를 거듭할 필요가 있다.
재정 지원을 받은, 고용된 연구자가 집필한 임상시험을 제외하고 민감도 분석을 실시한 결과, 약간의 효과량의 감소가 나타났으며 약간의 보고 바이어스가 존재하는 것이 나타났다(33건의 임상시험, 참가자 1,482명).
눈가림이 되었는지 설명할 수 없고, 대조군의 플라바놀 함량, 참가자의 나이 및 임상시험 실시 기간에 따른 이질성 때문에 근거의 질 평가를 높음에서 중간으로 낮췄다.
하위 그룹 분석 결과는 신중하게 해석해야 하며, 직접 무작위 대조법을 이용한 임상시험에서 증명이 필요하거나 반증을 보여주어야 할 수도 있다.
대체로, 코코아 제품은 내약성이 매우 좋은 편이며, 소화관 증상이나 구역질 등 부작용의 보고는 중재군에서 1%, 대조군에서 0.4% 였다(근거의 질 중간).
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.