연구의 질문
인공 호흡기 관련 폐렴(VAP)을 예방하기 위한 프로바이오틱스의 효과에 관한 발표된 임상시험의 최신의 근거를 비판적으로 평가한다.
배경
VAP는 인공 호흡기를 48시간 이상 장착하는 환자에게 발생하며, 중환자실(ICU) 환자의 사망률을 현저하게 증가시킬 수 있다. 예방 조치의 사용과 항생제의 발전에도 불구하고, VAP는 미국에서 두 번째로 흔한 원내 감염이다. VAP는 질병과 사망의 가능성을 높이고 의료비를 증가시킨다. 프로바이오틱스는 장내 장벽 기능을 강화하고 그 결과 임상적 혜택을 얻을 수 있다고 생각된다. 그러나 현재까지 프로바이오틱스가 양호한 임상 결과로 연결될지 여부를 결정하기 위한 명확한 근거는 존재하지 않는다.
연구 특징
1,083명의 참가자를 대상으로 VAP 예방을 목적으로 한 프로바이오틱스와 위약을 비교한 8건의 임상시험을 특정했다. 임상시험은 중국, 프랑스, 그리스, 슬로베니아, 스웨덴, 영국 및 미국에서 2006~2011년에 이루어졌으며, 병원/국민 건강 보험, 약국 및 국립 보건원 등의 다양한 정보원로부터 결과를 얻었다. 성별 비율을 기재한 임상시험에서는 남성이 611명, 여성이 378명이었다. 이 근거는 2014년 9월을 현재로 하였다.
주요 결과 및 근거의 질
해당 임상시험의 결과에서 Probiotics는 VAP 발생률을 저하시키는 것으로 나타났다. 그러나 근거의 질은 낮고, VAP의 명확한 정의를 보여주지 않았다. 1건의 임상시험을 제외하면 이 결과의 불확실성이 증가했다. 보고된 결과(사망률, 설사 발생률, ICU 입실 기간, 인공 호흡기 장착 기간 및 항생제의 일반적인 사용)는 프로바이오틱스 또는 위약 또는 표준 치료 중 하나를 받고있는 군 사이에서 불명확했다. 설사 발병률은 선택한 임상시험에서 절반가량으로 보고되고 있지만, 프로바이오틱스와 표준 치료 또는 위약 간의 차이에 대한명확한 근거는 보이지 않았다. 근거의 질은 임상시험 사이에서 전반적으로 낮거나 매우 낮았다. 과거 발표된 체계적인 고찰 결과와 이번 결과의 불확실성 때문에 더 크고, 잘 설계된 명확한 보고가 있는 임상시험이 필요하다.
근거에 따르면 프로바이오틱스 사용에 의해 VAP 발생률이 감소하는 것으로 시사된다. 그러나 근거의 질은 낮고, VAP의 명확한 정의를 보여주지 않았다. 1건의 임상시험을 제외하면 이 결과의 불확실성이 증가했다. 사용 가능한 근거는 프로바이오틱스 사용에 따른 ICU 이용률이나 입원 중 사망률의 저하에 관하여 명확하지 않았다. 3건의 임상시험에서 설사의 발생을 보고하고 있으며, 또한 통합된 결과에서는 차이에 대한 명확한 근거는 나타나지 않았다. 이 메타분석 결과에서는 ICU 환자의 VAP 예방에 대한 프로바이오틱스의 효능 및 안전성을 위한 결론에 충분한 근거는 없었다.
인공호흡기 관련 폐렴(VAP)은 중환자실(ICU)에서 잘 나타난다. 프로바이오틱스가 VAP 발생률을 감소시킬 가능성을 보여주는 근거가 몇 가지 있다. 다른 공표된 임상시험에서는 프로바이오틱스가 ICU에서 VAP 예방에 안전하고 효과적인 것으로 나타났다. VAP 예방에 대한 최선의 근거를 보여주기 위해 모든 가용 데이터의 결과를 총괄적으로 정리하는 것을 목적으로 했다.
VAP 예방을위한 프로바이오틱스의 효과 및 안전성을 평가한다.
CENTRAL (2014년 제 8호), MEDLINE (1948년~2014년 9월 첫째주) 및 EMBASE (2010년~2014년 9월)를 검색했다.
VAP 예방을 목적으로 한 프로바이오틱스와 위약 또는 다른 대조군을 비교하는 무작위대조시험(RCT) (두 임상시험군 모두에 프로바이오틱스를 사용하는 RCT는 제외).
2명의 검토자가 독립적으로 임상시험의 적격성 및 질을 평가하고 데이터를 추출했다.
1,083명의 참가자를 대상으로 한 RCT를 8건 선정했다. 모든 임상시험에서 프로바이오틱스의 1종(Lactobacillus casei rhamnosus, Lactobacillus plantarum, Synbiotic 2000FORTE, Ergyphilus, Bifidobacterium longum + Lactobacillus bulgaricus + Streptococcus thermophilus)과 대조군(위약, 글루타민, 발효성 섬유, 펩타이드, 클로르헥시딘)을 비교했다. 전체 RCT 분석에서 프로바이오틱스의 사용에 의해 VAP 발생률이 저하되었다(교차비(OR) 0.70, 95% 신뢰구간(CI) 0.52~0.95, 근거의 질 낮음). 그러나 종합적인 결과는 ICU 사망률(OR 0.84, 95% CI 0.58~1.22, 근거의 질 매우 낮음), 입원 중 사망률(OR 0.78, 95% CI 0.54~1.14, 근거의 질 매우 낮음), 설사 발생률(OR 0.72, 95% CI 0.47~1.09, 근거의 질 매우 낮음), ICU 입원기간(평균차(MD) -1.60,95% CI -6.53~3.33, 근거의 질 매우 낮음), 인공 호흡기 장착 기간(MD -6.15, 95% CI -18.77~6.47, 근거의 질 매우 낮음), 항생제 사용(OR 1.23, 95%CI 0.51~2.96, 근거의 질 매우 낮음)에 대해서는 불명확했다. 1건의 소규모 임상시험에서 참가자들이 프로바이오틱스를 투여했을 때, VAP에 대한 항생제는 더 짧은 기간(일) 사용되었다(MD -3.00, 95% CI -6.04~0.04). 그러나 추정되는 효과의 CI가 너무 광범위하므로 프로바이오틱스 군과의 차이는 없다고 결론지을 수 없다. 선택한 어떤 임상시험에서도 프로바이오틱스에 의한 원내 감염의 발생은 보고되지 않았다.
선택한 임상시험의 방법론적 질은 '비뚤림위험' 등급을 기준으로 하면 전반적으로 중간이며, 선택한 임상시험의 절반에 대해 비뚤림위험이 낮다고 평가했다. 그러나 선택한 4건의 임상시험은 여러 영역에 대해 비뚤림위험이 높다고 평가되었다. 임상시험의 제한점은 투여된 프로바이오틱스 종류 및 참가자의 차이, 선택한 임상시험의 표본 크기가 작았기 때문에 전반적인 효과의 경향에 대한 검출력은 제한적이며, 우연의 결과를 제외할 수 없다.
임상시험의 교란 인자의 가능성의 영향을 검증하기 위해 치료의향(ITT) 분석을 실시했지만, per-protocol 분석의 추정을 변화시키지 않았다. 그러나 민감도 분석에서는 VAP의 발병에 대해 군간에 유의미한 차이가 없었다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.