여성의 분만 중 통증은 다양한 양상을 띈다. 어떤 여성은 약간의 고통을 느끼는 반면, 어떤 여성은 굉장한 고통을 느낀다. 여성의 분만, 기동성, 두려움 및 불안감 혹은 자신감은 여성의 진통 경험에 영향을 미칠 수 있다. 몇몇 약리학적이나 비약리학적 중재가 사용가능하며, 본 개요에서는 18건의 진통 관리에 대한 서로 다른 중재들을 다룬 체계적 고찰을 평가하였으며 15건은 코크란 고찰이었다.
비약리학적 통증 관리의 대부분의 근거가 1건이나 2건 정도의 연구에 기반한 것이기 때문에 결과는 확정적이지 않다. 그러나, 물 안에 잠기거나, 이완하기, 침술 혹은 마사지가 모두 통증을 완화 시켜주고 통증 완화와 함께 만족감을 준다는 사실을 발견하였다. 물에 잠기는 것과 이완은 출산에 대한 만족도도 높였다. 이완과 침술은 겸자와 흡반의 사용을 경감시켰고, 침술은 또한 제왕절개의 비율을 감소시켰다. 최면, 생체자기제어, 멸균수 주사, 아로마테라피와 TENS가 분만시 통증 완화에 도움이 되는지에 대한 근거는 불충분하다.
전반적으로, 약물 중재에 대한 더 많은 연구들이 존재했다. 아산화질소와 산소 흡입(Entonox®)은 통증을 경감시켰지만 일부 여성은 졸음, 구역감을 느끼거나 아픔을 호소했다. 비오피오이드 약제(예: 진정제)는 통증을 경감시켰으며 위약이나 무치료에 비해 통증 경감에 있어 훨씬 만족감을 주는 것으로 나타났으나 오피오이드보다는 그 만족감의 정도가 낮았다. 경막외 마취는 통증을 경감시켰으나 출산에 겸자와 흡반이 필요한 경우가 더 많이 나타났고, 저혈압 우려가 있었으며 운동 차단증상(다리 움직임을 저해)과 열, 폐뇨증상이 나타났다. 척수경막외마취와 결합된 경우 더 빠른 통증 경감을 불러 일으켰으나 경막외 마취만을 할때보다 소양증이 있었으며, 폐뇨 증상은 덜 문제가 되었다. 국소 마취를 통한 신경마비는 만족감을 주었지만 부작용으로 현기증, 식은땀, 자통, 그리고 심박이 느린 신생아를 많이 낳게 했다. 비경구 오피오이드(주사 혹은 페티딘, 관련된 약물)의 경우 경막외 마취보다 효과는 적었으나 다른 중재보다 더 분만시의 고통 경감에 효과적인지는 근거가 불충분하였다.
전체적으로, 분만시 어떤 고통 관리법을 선택할지에 대해서는 여성의 마음대로 정할 수 있어야 한다. 비약제적 방법을 사용하는 데도 거리낌이 없어야 하고, 만약 필요하다면 약제적 방법에서도 그러하다. 임신 중 여성들은 아기를 포함하여 고통 경감의 혜택과 부작용에 대해 들을 필요가 있다. 독립적 연구들은 고통의 격렬함 같은 결과는 측정하면서 다른 중요한 결과는 드물게 포함되거나 아예 포함되지 않는(예: 고통 통제, 모유수유, 모체와 아기의 상호작용, 비용 및 신생아의 예후)양상을 보였다. 분만 시의 비약리학적 고통경감에 대한 더 많은 연구가 필요하다.
비약리학적 통증 관리의 대부분의 방법은 비침습적이며 산모와 아이에게 안전하다는 것이 분명하지만 그 효과는 양질의 근거가 적기 때문에 불분명하다. 많은 고찰에서 분석한 결과 데이터가 있는 것은 1건 또는 2건의 임상시험 뿐이며 해당 임상시험의 종합적인 방법론적 질은 낮았다. 양질의 임상시험이 필요하다.
약리학적 방법의 효과를 지지하는 근거들이 더 있었지만, 부작용도 더 많았다. 즉, 경막외 진통제는 효과적인 통증 완화를 불러일으키지만 기계적 자연분만의 비율을 높일 가능성이 높았다.
예상되는 여성의 요구, 필요 및 상황-진통을 어느정도 견딜 수 있는지-, 신생아의 상태 및 진통의 증가와 유발에 따라 이에 맞춘 방안을 사용하는 것이 중요한 문제로 남아있다.
본 개요를 작성하는 데 있어 이를 기반으로 한 개별적 체계적 고찰 및 주요한 도전 과제는 서로 다른 과정 및 결과 측정이 이루어진 각기 다른 임상시험의 다양함과, 통증 완화에 있어서의 평가, 그리고 출생 후 신생아에 미치는 영향에 따른 것이었다. 이로 인해 다른 유사한 연구에서 얻은 결과를 모으고 전체적인 근거로부터 결론을 도출하는 것이 어려워졌다. 다른 중요한 결과들은 임상시험에서 단순 평가되지 않았다; 즉, 30세 이상 혹은 더 나이가 많은 산모에게 시행된 분만 중의 오피오이드 요법이 신생아에게 산후 미치는 영향과 모유수유에 따르는 영향에 대한 염려에도 불구하고 57건의 임상시험 중 단 2건만이 이를 결과로써 다루고 있었다. 그러므로 본 고찰은 해당 프로젝트에 대한 광범위한 협의를 통해 합의된 결과 측정이 앞으로의 진통 관리법에 있어서의 모든 임상시험에 사용될 수 있도록 강력히 권고한다.
분만 중에 여성이 경험하는 통증은 여러 생리 및 심리사회적 요인에 영향을 받아 그 강도가 크게 변화할 가능성이 있다. 해산하는 여성의 대부분은 고통의 경감을 필요로 한다. 통증 관리법에는 비약리학적 중재(분만 중 통증에 대처하는 여성을 도울 목적)및 약리학적 중재(분만시 통증 완화 목적)가 있다.
분만 중 통증 관리를 목적으로 하는 비약리학적 및 약리학적 중재의 효과와 안전성에 대한 코크란 체계적 고찰에서 얻은 근거를 요약한다. 관련성 있는 코크란 고찰이 없었던 경우는 코크란 이외의 체계적 고찰 결과를 고려했다.
Cochrane Database of Systematic Reviews (코크란 라이브러리 2011년 제 5호), Cochrane Database of Abstracts of Reviews of Effects (코크란 라이브러리 2011년 4호 중 제 2호), MEDLINE (1966년~2011년 5월 31일) 및 EMBASE (1974년~2011년 5월 31일)을 검색하고 분만 중 통증 관리에 대한 무작위대조시험(RCT)의 관련있는 체계적 고찰을 모두 확인하였다. 기고 된 각 코크란 고찰(신규 9건, 업데이트 6건)는 유효성 및 안전성에 관한 13항목의 일반적인 주요 결과를 사용하는 일반적인 프로토콜에 따른 것이었다. 각 코크란 고찰은 위약 표준 치료와 대조 또는 미리 정의된 중재 계층에 따라 다양한 중재와 대조가 포함됐다. 검토자 2명이 데이터를 추출하고 방법론적 질을 평가했으며, 세 번째 검토자가 데이터를 확인했다. 본 개요는 개별 고찰에서 얻은 결과의 기술적 요약이다.
본 개요에 포함할 코크란 고찰 15건 (임상시험 255건을 포함)및 코크란 이외의 고찰 3건(임상시험 55건을 포함)을 찾아냈다. 사용 가능한 데이터가 있는 모든 중재에 대한 결과를 다음의 비교로 나타낸다. 1. 중재와 위약 또는 표준 치료를 비교; 2. 같은 중재이지만 종류가 다를 때의 비교(예, 특정 종류의 오피오이드와 다른 오피오이드의 비교); 3. 특정 유형의 중재와 다른 종류의 중재 비교(예: TENS와 오피오이드의 비교). 모든 고찰에 모든 비교의 결과가 포함되는 것은 아니다. 대부분의 고찰은 중재를 위약 또는 표준 치료와 비교 한 것이었다. 하지만 예외로 오피오이드 및 경막외 마취를 비교한 것도 있었다. 또한 같은 중재이지만 종류가 다를 때를 직접 비교한 경우도 약간 존재했고, 다른 중재간에 비교한 것도 소수 존재했다. 이러한 세 가지 비교에서 중재를 다음 세 그룹으로 분류했다: " 효과가 있음" "효과가 있다고 생각됨" 및 "판정하기에 근거가 불충분함".
효과가 있음
근거에 따르면 경막외, 척수경막외병용마취(CSE) 및 흡입 마취는 분만 중 통증을 효과적으로 억제 가능하지만, 또한 부작용을 일으킬 수 있다. 경막외 마취와 흡입 마취는 위약 또는 기타 다른 종류의 중재(경막외 마취와 오피오이드의 비교)와 비교하여 효과적으로 통증을 완화한다. 척수경막외병용마취(CSE)는 기존의 경막외 마취 또는 저용량의 경막외 마취보다 신속하게 통증을 완화한다. 흡입 마취를 받은 여성은 구토, 메스꺼움과 현기증을 경험할 가능성이 높았다.
위약 또는 오피오이드와 비교하여 경막외 마취를 받은 여성은 태아 기능 부전을 위해 기계를 이용한 자연분만이나 제왕 절개를 더 경험했지만, 종합적인 제왕 절개 수술 비율에서는 차이가 없었다. 경막외 마취를 받은 여성은 저혈압, 운동 기능 장애, 발열 또는 폐뇨 증상을 경험할 가능성이 높았다. 기존의 경막외 마취를 받은 여성보다 CSE를 받은 여성이 폐뇨 증상은 적었다. 저용량 경막외 마취보다 CSE를 받은 여성이 소양증을 경험하는 비율이 많았다.
효과가 있다고 생각됨
침수, 이완, 침술, 마사지 및 국소 마취에 의한 신경 차단 또는 비 오피오이드계 약물 사용이 분만 중 통증 관리를 개선시키고 부작용도 적다는 것을 암시하는 근거가 몇 가지 존재한다. 근거는 주로 단일 임상시험에 한정되었다. 이러한 중재는 통증을 완화하고 위약 또는 표준 치료와 비교하여 통증(침수, 이완, 침술, 국소 마취에 의한 신경 차단, 비 오피오이드)및 출산 경험(침수, 이완, 비 오피오이드)의 만족도를 높였다. 이완은 더 적은 도구적 자연분만과 연관되어 있었고 침술은 더 적은 도구적 자연분만 및 제왕 절개와 연관되어 있었다.
판정하기에 근거가 불충분함
분만 중 통증 관리에 대한 최면, 바이오 피드백, 멸균 주사, 아로마 테라피, TENS 또는 오피오이드의 비경구 투여가 위약 또는 기타의 중재보다 효과적인지 여부를 확인하기 위한 근거는 불충분했다. 다른 오피오이드와 비교하여 페치딘을 투여 받은 여성이 졸음과 메스꺼움 등의 부작용을 경험하는 비율이 많았다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.