배경
췌장은 복부와 소장의 접합부 가까이에 위치한 기관이다. 췌장은 모든 식품 성분의 소화에 필요한 소화액을 분비한다. 췌장에서 분비된 소화액이 췌관을 거쳐서 소장 상부로 배출된다. 담관은 간과 담낭에서 담즙을 배출하는 관이다. 췌관과 담관은 소화액과 담즙이 소장으로 배출되기 직전의 관로를 공유하고 있다. 이 부분을 팽대부주위부라고 한다. 췌장 및 팽대부에서 발생한 암을 치료할 수 있는 치료는 외과적 절제뿐이다. 한편, 필요에도 불구하고, CT 촬영이 암의 확산을 과소평가하기 떄문에 환자의 상당부분이 불필요한 개방 복부 절제술(개복술)을 받는다. 주요 수술 중 암이 복부 내에 퍼진 경우, 환자들은 암을 치료하지 않지만 생존률을 높이는 화학요법과 같은 대체 치료가 적당하다.
이러한 개복술은 복부의 암의 확산 정도를 명확하게 알게 되면, 즉 암의 병기를 알게 되면 피할 수 있다. 병기의 판정에 가장 필요한 검사는 일반적으로 컴퓨터 단층 촬영(CT)이다. 한편, CT 검사에서는 암이 실제 병기보다 덜하게 보일 수 있고, 암의 확산이 과소평가될 가능성이 있다. 복강경 검사라는 외과적으로 절개하여 만드는 작은 구멍(열쇠 구멍)에서 작은 망원경의 종류를 복부에 삽입하는 시술로는 CT 검사에서 확인할 수 없는 암의 확산을 감지할 수 있다. 암을 절제할 수 있는지 여부를 평가하는 복강경 검사의 정확성에 대해 다양한 연구를 통한 각기 다른 보고가 있다. 따라서 CT 검사 후 수술 가능하다고 생각된 췌장암 및 팽대부 암의 병기 진단에 대한 복강경 검사의 평균적인 정확성을 파악하는 것을 목적으로 하고 고찰을 실시했다. 본 고찰은 이전 고찰의 업데이트이다.
용어집은 부록 1 에 나와 있다.
연구 특징
2016년 5월 16일까지 발표된 임상시험을 특정하기 위해 면밀한 문헌 검색을 실시했다. CT 검사에 의한 병기 진단에 따라 치료를 목표로 근치적 수술의 적응이 의심되는 췌장암 또는 팽대부암 환자 1,146명의 정보를 보고하는 임상시험 16건을 특정했다. 이 임상시험에서는 복강경 검사(진단적 복강경)의 평가를 실시하고 있으며, 개복술 또는 현미경 검사에서 암 병변이 절제 불가능하다는 외과 의사의 최종 진단 및 복강경 검사 결과를 비교했다.
근거의 질
임상시험은 모두 단면 또는 여러 면에서 불분명하거나 방법론적 질이 낮은 것이었다. 이는 검토 결과의 타당성을 약화시킬 수 있다.
주요 결과
CT에 의해 외과적으로 치료 가능한 암일 가능성이 있다는 것을 시사하는 환자 중 추가 복강경 검사 또는 개복술에 의해 병기를 진단한 결과, 더 진전된 암이었음이 밝혀졌다. 비율은 여러 임상시험을 통해 17% ~82%의 범위였다. 진행성 암이 CT 검사에서 발견되지 않은 환자의 비율의 중앙값은 41%였다. CT 검사에 복강경 검사를 추가하여 병기를 진단한 경우 불필요한 큰 수술을 받는 환자 수는 CT 검사만 받은 후 불필요한 큰 수술을 받는 환자(41%)에 비해 20%로 감소한다. 이것은 근치 절제가 가능하다고 생각되는 췌장암에 큰 수술을 받는 환자가 복강경을 사용하면 불필요한 개복술을 받는 비율을 반감할 수 있음을 의미한다.
CT 스캔에 의해 절제 가능한 췌장암 및 유두부 암 환자에 대한 불필요한 개복술의 비율은 복강경 검사를 통해 감소할 수 있다. 개복술 전에 생검 및 병리 조직학적 검사와 함께 복강경 검사를 실시하고 의심스러운 병변을 확인하여 치료 목적의 암 절제술을 예정하고 있는 환자 100명에 대한 평균 21건의 불필요한 개복술을 피할 수 있다.
외과적인 절제술은 췌장암과 자궁암을 위한 유일한 치료법이다. 환자의 상당수가 컴퓨터 단층 촬영(CT)에 의한 암의 정도를 과소평가하기 때문에 불필요한 복부 절개술을 받는다. 복강경 검사는 CT 검사에서 시각화되지 않는 전이를 발견할 수 있기 때문에 암의 확산을 더 잘 평가할 수 있다. 본 고찰은 췌장이나 혈관암이 있는 사람들에 대한 치료 목적으로 절제술을 평가할 때 진단 복강경 검사의 역할을 평가하기 위해 2013년에 발행된 이전 코크란 고찰의 업데이트이다.
췌장암 및 팽대부암의 근치적 절제의 가능성을 평가하는데 있어 CT 검사에 추가된 복강경 검사를 실시했을 때의 진단의 정확성을 파악한다.
Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL), MEDLINE(PubMed를 통해), OvidSP를 통한 EMBASE(시작부터 2016년 5월 15일까지) 및 Science Citation Index Expanded(1980년부터 2016년 5월 15일까지)를 검색했다.
의심스러운(간 또는 복강) 병변의 조직병리학적 검사로 간 또는 복강 내 침범 여부를 확인한 CT 검사에서 절제 가능하다고 생각되는 췌장암 및 유두부암 환자를 대상으로 복강경 검사에 의한 병기 진단의 정확성에 관한 임상시험을 포함시켰다. 절제 가능성에 대한 기준은 각 임상시험에서 사용된 것을 모두 허용했다. 임상시험의 언어, 발표 상황, 임상시험의 설계(전향적 또는 후향적)에 관계없이 고찰에 포함시켰다. 환자-대조군 연구는 제외했다.
검토자 2명이 독립적으로 데이터를 추출하여 평가 도구 QUADAS-2를 사용하여 연구의 질을 평가했다. 복강경 검사의 특이도는 어떤 임상시험도 예외없이 1이었다. 이는 복강경 검사의 검체로 진단 확정을 위한 검체가 동일하기 때문에 심사 복강경 후 조직 검사가 양성이면 위양성이 아니기 때문이다. 따라서 민감도는 단변량 확률효과 로지스틱 회귀모델을 사용하여 메타분석에 의해 분석했다. 복강경 검사에서 음성인 환자가 절제 불능일 확률(검사 결과가 음성인 환자의 검사 후 확률)을 포함한 각 임상시험의 절제 불능 확률의 중앙값(검사 전 확률) 및 회귀 모델(특이도는 1로 가정)에서 얻은 음성 우도비를 이용하여 계산되었다. 검사 전과 검사 후 확률의 차이는 CT검사 만에 의한 표준 병기 진단 방법과 비교하여 복강경 검사의 종합적인 가치가 분명해지게 했다.
우리는 메타분석에 환자 1,146명이 포함된 임상시험 16건을 포함시켰다. 52명이 포함된 단 1건의 임상시험만이 바이어스 위험이 낮았고 환자 선택 영역에 있어 타당성에 대한 우려가 낮았다. CT 스캔 후 절제 불가능한 병변으로 판명하는 사전검사 확률의 중앙값은 41.4%였다(CT 검사에서 절제 가능한 병변이었던 환자 100명 중 41명이 개복술에서 절제 불가능한 병변이었던 것을 발견함). 복강경 검사의 요약 민감도는 64.4%였다(95% 신뢰구간(CI) 50.1%~76.6%). 사전검사 확률이 41.4% 였다고 가정했을 때, 검사 결과가 음성이었던 환자가 절제 불가능한 병변으로 판명날 확률은 0.20이었다(95% CI 0.15~0.27). 이것은 환자가 복강경 검사 및 CT 검사를 받은 후 절제 가능한 병변이라고 말한 경우 그 병변이 절제 불가능할 병변일 확률이 20%인 반면 CT만을 받은 환자에서는 41%임을 보여주고 있다.
췌장암 환자의 하위 그룹 분석에서는 요약 민감도가 67.9%인 것으로 나타났다(95% CI 41.1%~86.5%). 복강경 검사 및 CT 검사에서 절제 가능하다고 여겨진 병변이 절제 불가능한 것으로 판명될 확률은 18%였던 반면 CT 검사만을 받은 환자는 40%였다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.