주요 메시지
- 일부 환자는 재택 혈액투석을 선호할 수 있다. 그러나 연구에서는 매우 확실하지 않은 답변을 제공한다.
- 재택 혈액투석에서 더 나은 환자 결과가 투석 치료 자체 때문인지, 아니면 재택 혈액투석을 받는 환자들이 더 젊고 덜 아픈 때문인지 확실하지 않다.
투석센터가 아닌 집에서 혈액투석을 실시하는 이유는 무엇인가?
신장 부전은 일반적이고 점차 확산되는 공공 보건 문제로, 이로 인해 질병, 사망 및 의료비용이 증가한다. 신장 부전 환자는 혈액 내 노폐물 축적을 제거하기 위해 신장 대체 치료(혈액투석 및 신장 이식)를 받아야 하며, 이는 피로, 구역, 가려움증과 같은 증상을 완화하고, 전반적인 삶의 질을 향상시킬 수 있다. 불행히도 일부 환자는 투석센터에서 혈액투석을 받을 수 있는 접근성이 부족하다.
무엇을 확인하고 싶었는가?
재택 혈액투석으로 치료받는 환자는 웰빙이 증가하고 더 오래 살 수 있을지도 모른다. 그러나 재택 혈액투석은 환자와 가족에게 의료 부담을 증가시키고, 환자에게 기술적인 문제를 증가시킬 수도 있다.
무엇을 했는가?
재택 혈액투석과 병원이나 임상 환경에서 시행된 혈액투석 치료를 비교한 무작위 및 비무작위 연구를 검색했다. 연구 결과를 비교하고 요약하며, 연구 방법과 규모와 같은 요소를 바탕으로 정보에 대한 신뢰도를 평가했다.
무엇을 찾았는가?
무작위로 환자에게 치료를 배정한 재택 혈액투석과 병원 내 혈액투석을 비교한 연구는 9명의 환자에 대한 하나의 무작위 연구만 발견했다. 나머지 연구(39개)는 모두 관찰 연구였으며(치료가 무작위로 배정되지 않은 연구)였다.
재택 혈액투석은 생명 연장, 병원에 입원하는 횟수 감소, 신장 이식 받을 가능성 증가, 투석 자체로부터 더 짧은 회복 시간, 혈압 조절 증가와 같은 결과와 연관이 있을 수 있다. 재택 혈액투석을 받은 환자는 더 많은 투석(더 많은 시간 또는 더 자주)을 받는 경향이 있었다. 환자들의 결과에서 나타나는 차이는 재택 혈액투석을 받은 환자들이 더 젊고 다른 질병이 적었기 때문에 투석 치료와 관련 없는 요소들로 인한 것일 수도 있다.
근거의 한계는 무엇인가?
이 리뷰에서 연구의 수와 규모가 제한적이었다. 모든 연구가 이 리뷰가 관심 있는 결과에 대한 데이터를 제공한 것은 아니며, 결과에 대해 확실하지 않다.
근거는 얼마나 최신인가?
이 근거는 2022년 10월까지 검색했다.
근거 확실성이 낮거나 매우 낮은 자료에 따르면, HHD는 ICHD와 비교했을 때 확실하지 않은 연관성이 있거나 심혈관 질환 및 모든 원인에 의한 사망, 입원율, 투석 후 회복 시간 지연, 수축기 혈압(SBP) 및 좌심실 질량지수(LVMI)의 감소와 관련이 있을 수 있다. HHD는 첫 번째 및 두 번째 치료 연도에서 ICHD와 비교했을 때 비용 효과성이 확실하지 않다.
이 리뷰에 포함된 대부분의 연구는 관찰 연구였으며, 특히 HHD로 치료받은 환자들이 더 젊고 동반 질환이 적었기 때문에 선택 비뚤림과 교란 변수의 영향을 받을 수 있었다. 연구 간 결과 선택 및 보고 방식의 차이가 메타 분석을 수행하는 능력을 제한했다. 향후 연구는 다른 연구와의 비교를 가능하게 하고, 결과 효과를 더 확실하게 확립하며, 연구 낭비를 피할 수 있도록 결과 측정 기준과 지표를 일치시켜야 한다.
재택 혈액투석(home haemodialysis, HHD)은 중요한 임상적, 사회적 또는 경제적 이점과 관련이 있을 수 있다. 그러나 HHD와 센터 내 혈액투석(in-centre HD, ICHD)을 비교한 무작위 대조 시험(randomised controlled trials, RCTs)은 적다. 이 두 혈액투석 방식의 상대적 이점과 해로움은 확실하지 않다. 이는 2014년에 처음 발표된 리뷰의 업데이트이다. 이 업데이트에는 비무작위 중재 연구(non-randomised studies of interventions, NRSIs)가 포함된다.
신장 기능 부전이 있는 성인에서 자택 혈액투석(HHD)과 병원 내 혈액투석(ICHD)의 이점과 해로움을 평가한다.
정보 전문가에게 연락하고, 2022년 10월 9일까지 이 리뷰와 관련된 검색어를 사용하여 Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies를 검색하였다. 이 Register에 있는 연구들은 CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, 학술대회 발표, International Clinical Trials Registry Platform(ICTRP) 검색 포털, ClinicalTrials.gov를 통해 식별된다. 비무작위 중재 연구(NRSIs)용으로 MEDLINE(OVID)과 EMBASE(OVID)를 검색하였다.
HHD(커뮤니티 하우스와 자가 관리 포함)을 ICHD와 비교한 성인 신부전 환자 대상의 RCT와 비무작위 중재 연구(NRSI)가 포함되었다. 관심 있는 결과는 심혈관 사망, 전체 사망, 비치명적인 심근경색, 비치명적인 뇌졸중, 전체 원인에 의한 입원, 혈관 접근 중재, 중심 정맥 카테터 삽입/교환, 혈관 접근 감염, 부갑상선 절제술, 신장 이식 대기 명단 등재, 신장 이식 수령, 삶의 질(QoL), 투석 요법과 관련된 증상, 피로, 회복 시간, 비용 효율성, 혈압, 좌심실 질량 등이었다.
두 명의 저자가 독립적으로 연구가 적합한지 평가하고 데이터를 추출하였다. 비뚤림 위험을 평가하고 관련 결과를 추출하였다. 효과 추정치는 랜덤 효과 모델을 사용하여 얻었으며, 결과는 이항 결과에 대해 위험비(RR)와 95% 신뢰구간(CI)으로, 연속 결과에 대해 평균 차이(MD) 또는 표준화된 평균 차이(SMD)와 95% CI로 표현하였다. 근거의 신뢰도는 GRADE 접근법을 사용하여 평가하였다.
메타 분석은 충분한 데이터가 있는 결과에 대해 수행되었다.
1,305개의 기록 중에서, 1개의 교차설계 무작위 대조 시험(RCT)과 39개의 비무작위 중재 연구(NRSI)가 포함 기준을 충족했다. 이 연구들은 설계가 다양했으며(전향적 코호트, 후향적 코호트, 횡단면 연구) 참가자 수가 광범위하게 달랐다(소규모 단일 센터 연구부터 국제 등록 분석까지). 연구들은 또한 치료 처방 및 전달 방식(예: 치료 기간, 빈도, 혈액투석기 매개변수)과 참가자 특성(예: 투석 시간)에서 차이를 보였다. 연구들은 종종 이러한 매개변수를 자세히 설명하지 않았다. Newcastle-Ottawa Scale에 의한 비뚤림 위험 평가에서는 대부분의 연구에서 비뚤림 위험이 낮았지만, 관찰 연구 설계의 제약 속에서 연구들은 선택 비뚤림과 잔여 혼란의 위험에 처해 있었다.
많은 연구 결과는 직접 비교나 메타 분석을 허용하지 않는 방식으로 보고되었다. HHD가 ICHD에 비해 심혈관계 사망(RR 0.92, 95% CI 0.80~1.07; 2개 NRSI, 30,900명 참여자; 매우 낮은 확실성 근거)이나 전인구 사망(RR 0.80, 95% CI 0.67~0.95; 9개 NRSI, 58,984명 환자; 매우 낮은 확실성 근거) 감소와 연관될 수 있는지는 확실하지 않다. 또한 HHD이 ICHD와 비교하여 병원 입원율 감소와 관련이 있을지(평균 차이 -0.50 입원/환자-년, 95% 신뢰구간 -0.98~ -0.02; 2개의 NRSI, 834명의 참가자; 근거 확실성 매우 낮음) 확실하지 않다.
ICHD와 비교했을 때, HHD가 신장 이식(RR 1.28, 95% CI 1.01~1.63; 6개 NRSI, 10,910명 참여자; 매우 낮은 확실성 근거) 및 투석 후 짧은 회복 시간(MD -2.0시간, 95% CI -2.73~-1.28; 2개 NRSI, 348명 참여자; 매우 낮은 확실성 근거)과 연관될 수 있는지 여부는 확실하지 않다. HHD가 수축기 혈압(SBP)을 감소시킬지 여부는 여전히 확실하지 않다 (MD -11.71 mm Hg, 95% CI -21.11~ -2.46; 4개의 NRSI, 491명 참가자; 근거 확실성 매우 낮음). 또한 HHD가 좌심실 질량지수(LVMI)를 감소시킬지 여부는 확실하지 않다 (MD -17.74 g/m2, 95% CI -29.60~ -5.89; 2개의 NRSI, 130명 참가자; 근거 확실성 낮음). 피로 또는 혈관 접근 outcomes와 관련된 HHD와 ICHD의 상대적인 연관성을 평가할 데이터가 충분하지 않았다.
환자 보고 결과 측정은 11개의 연구에서 18개의 서로 다른 측정 도구를 사용하여 보고되었다 (QoL: 6개 측정 도구; 정신 건강: 3개 측정 도구; 증상: 1개 측정 도구; 건강에 대한 영향 및 견해: 6개 측정 도구; 기능적 능력: 2개 측정 도구). 같은 측정 도구를 사용한 연구는 거의 없었고, 이는 메타 분석을 수행하거나 결과를 비교하는 데 제한을 두었다.
HHD가 ICHD보다 더 비용 효과적인지 여부는 불분명하다, 첫 번째(표준화 평균 차이(SMD) -1.25, 95% 신뢰구간(CI) -2.13 ~ -0.37; 4개의 비무작위 연구(NRSI), 13,809명의 참가자; 근거 확실성 매우 낮음)와 두 번째 투석 연도(표준화 평균 차이(SMD) -1.47, 95% 신뢰구간(CI) -2.72 ~ -0.21; 4개의 비무작위 연구(NRSI), 13,809명의 참가자; 근거 확실성 매우 낮음) 모두에서 그렇다.
위 내용은 한국코크란에서 번역하였다.