연구의 질문
호르몬 민감성 진행성 유방암 여성을 대상으로 병세가 제어되는(무진행) 기간의 연장이라는 관점에서 풀베스트란트의 유효성과 안전성에 관한 근거를 고찰했다. 다른 치료법에 대한 풀베스트란트의 우월성을 검토한 임상시험 9건을 특정했다.
배경
유방암의 70%가 호르몬 민감성이며, 그러한 암을 치료하기 위해 여성 호르몬을 감소 또는 억제하는 다양한 호르몬 요법이 있다. 풀베스트란트는 에스트로겐의 작용을 억제하여 호르몬 감수성 유방암을 치료하는 호르몬 요법의 하나이다. 진행성 유방암 여성에게 한 달에 한 번 투여된다. 진행성 유방암은 유방 종양이 림프절까지 크게 확산되고 있거나 상당한 크기로 성장하고 있는(III기) 경우와 유방과 림프절을 넘어 다른 조직이나 장기, 혹은 그 양쪽 모두에 걸쳐있는(IV기) 경우를 말한다. 이러한 질환의 치료 목표는 삶의 질(QOL) 개선, 암 증상의 경감, 수명의 연장이다. 본 고찰에서 검증된 임상시험에서는 주로 저용량(250mg)의 풀베스트란트를 현재의 표준보다 효과가 높은 승인 용량인 500mg과 비교하고 있는 것이 주목할만하다.
연구 특성
이 근거는 2015년 7월 7일 현재의 것이다. 본 고찰에서는 호르몬 민감성 진행성 유방암에 대한 풀베스트란트의 유효성과 안전성을 다른 표준 치료와 비교한 임상시험 9건을 특정하고 해당 임상시험 데이터를 통합하여 메타분석을 실시했다. 풀베스트란트의 대조군으로 3개의 호르몬제를 비교 분석했다. 3제 중 2제는 폐경 후 여성의 에스트로겐 수치를 줄이는 아로마타아제 억제제 아나스트로졸과 엑세메스탄이였고 다른 1제는 에스트로겐 차단제인 타목시펜이었다. 고찰에 포함된 4건의 임상시험에서는 주요 치료, 즉 진행성 유방암에 대한 초기 치료로 풀베스트란트와 이러한 호르몬 요법과의 비교가 이루어지고 있었다. 다른 5건은 주요 치료 이후, 즉 진행성 유방암 초기 치료 후 진행이 나타난 여성에 대한 이차 치료 이후에 사용하는 치료제로 풀베스트란트를 검토하고 있었다. 2건의 임상시험에서는 풀베스트란트와 아나스트로졸의 병용 요법을 아나스트로졸 단독 요법과 비교하였고 나머지 7건의 임상시험은 풀베스트란트 단독 요법을 다른 대조군과 비교했다.
주요 결과
풀베스트란트는 호르몬 민감성 진행 유방암 치료에 사용된 다른 3개의 표준 호르몬 요법과 적어도 같은 정도의 효과가 나타났으며 저용량 250mg보다 새로운 표준 용량인 500mg에서 효과가 더 높을 가능성이 있는 것으로 나타났다. 이는 이전에 사용되었고 포함된 연구 중 하나를 제외한 모든 임상시험에서 테스트되었다. 풀베스트란트와 아로마타제 억제제의 병용 치료로는 효과가 개선되지 않았고 또한 풀베스트란트를 진행성 유방암 진단시 초기 치료로 사용했거나 다른 호르몬 요법 후 사용했는지에 따라 효과에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 이것은 암의 무증상 생존률 및 종양 축소율 또는 안정화율 모두에 대한 통합 데이터 분석에서 풀베스트란트와 다른 호르몬 요법을 비교한 결과에서 입증되었다. 또한 풀베스트란트 치료를 한 여성은 호르몬 요법을 한 여성과 비교하여 부작용이 적었으며 삶의 질(QOL)은 동일했다.
따라서 풀베스트란트는 호르몬 민감성 진행성 유방암에서 폐경기 여성에게 효과적이고 안전한 치료로 생각된다.
근거의 질
모든 임상시험에서 근거의 질은 높았다.
폐경 후 호르몬 민감성 진행성 유방암 여성 환자에게 있어 풀베스트란트는 대조군의 호르몬 요법과 적어도 같은 정도의 효과와 안전성을 보였다. 그러나 풀베스트란트 500mg 투여는 기존 치료보다 더 효과적으로 여겨지며, 검토한 임상시험 9건 중 1건만이 해당 용량(가장 고용량)으로 투여하였다. 병용 요법의 혜택은 없다고 생각되며, 또한 풀베스트란트의 효과는 주요 치료 및 이차 치료 모두에서 대조 치료와 같은 정도였다. 본 고찰에서 풀베스트란트는 폐경 후 호르몬 민감성 진행성 유방암 여성에 대해 안전하고 효과적인 전신 요법이며, 그 일련의 치료에서 적절한 대안으로 고려할 수 있다.
풀베스트란트는 유방암 세포의 증식을 억제하는 선택적 에스트로겐 수용체 억제제(SERD)이며, 말기 호르몬 민감성 유방암 여성에게 효과가 있는 호르몬이다. 본 질환에 있어 이러한 연구환경에서 전신 치료의 목표는 증상의 경감, QOL의 개선 및 생존 기간의 연장을 목표로 한다.
폐경 후 호르몬 민감성의 국소 진행된 유방암 또는 전이성 유방암 여성을 대상으로 풀베스트란트의 유효성과 안전성을 다른 표준 호르몬제와 비교 평가한다.
2015년 7월 7일 Cochrane Breast Cancer Speciliased Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform(WHO ICTRP) 및 Clinical Trials.gov를 검색했다. 또한 주요 학회(American Society of Clinical Oncology(ASCO), San Antonio Breast Cancer Symposium)의 회의록과 주요 종양 관련 단체(ASCO, European Society for Medical Oncology(ESMO), National Comprehensive Cancer Network, Cancer Care Ontario)의 진료 지침도 검색했다. 관련된 임상시험의 참고문헌목록을 수기검색했다.
풀베스트란트 단제 또는 다른 표준 치료와의 병용 치료를 받은 중재군이 포함된 호르몬 민감성 진행성 유방암(TNM 분류: IIIA, IIIB, IIIC기) 또는 전이성 유방암(TNM 분류: IV기)의 폐경 후 여성 환자가 등록된 무작위대조시험을 분석 대상으로 고찰에 포함했다.
2명의 검토자가 각 검색에서 확인된 임상시험에서 데이터를 추출하고 고찰에 포함된 임상시험의 바이어스 위험을 평가하고 GRADE 접근법을 사용하여 근거의 전반적인 질을 평가했다. 이번 분석 및 고찰을 위해 임상시험에서 추출한 결과 데이터는 무증상 생존률(PFS) 혹은 진행까지의 기간(TTP) 또는 치료가 실패할 때까지의 기간, 전체 생존률, 임상 반응(혜택)률, 독성 및 QOL이었다. 가능한 경우에는 메타분석을 위해 고정효과모델을 사용했다.
메타분석과 고찰에 여성 4,514명을 무작위화한 9건의 임상시험을 포함하였다. 주요 평가 항목인 PFS의 전반적인 결과는 풀베스트란트 치료를 받은 여성은 적어도 대조군과 마찬가지로 PFS에 있어 좋은 효과가 나타났다(위험비(HR) 0.95, 95% 신뢰구간(CI) 0.89~1.02; p=0.18, I²=56%, 여성 4,258명, 9건의 임상시험, 근거의 질 높음). 아나스토로졸을 대조군으로 한 풀베스트란트의 승인된 현재의 표준 용량인 500mg을 검토한 1건의 높은 질을 가진 임상시험에서는 아나스트로졸 치료를 받은 여성보다 풀베스트란트 500mg으로 치료를 받은 여성이 TPP의 HR은 0.66(95% CI 0.47~0.93; 205명의 여성), 전체 생존률의 HR은 0.70(95% CI 0.50~0.98; 205명의 여성)로 더 좋은 결과를 보였다. 대조군과 비교했을 때, PFS에는 풀베스트란트를 다른 호르몬 요법과 병용했는지 등의 여부 또는 주요 치료제 또는 이차 치료제로 사용했는지에 따른 차이는 없었다. 반면 대조군과 비교했을 때의 단독 요법과 병용 요법의 HR은 각각 0.97(95% CI 0.90~1.04) 과 0.87(95% CI 0.77~0.99), 주요 치료 및 이차 치료에서의 HR은 각각 0.93(95% CI 0.84~1.03)과 0.96(95% CI 0.88~1.04)이었다.
전반적으로, 임상 반응(혜택)률에 대해 풀베스트란트와 대조 요법 사이에 차이는 없었으며(위험비(RR) 1.03, 95% CI 0.97~1.10, p=0.29, I² =24%, 4,105명의 여성, 9건의 임상시험, 근거의 질 높음), 전체 생존률에도 차이는 없었다(HR 0.97, 95% CI 0.87~1.09, p=0.62, I² =66%, 2,480명의 여성, 5건의 임상시험, 근거의 질 높음). 또한 다음 사항에서 유의미한 차이는 나타나지 않았다: 혈관 운동 독성(RR 1.02, 95% CI 0.89~1.18, 여성 3,544명, 8건의 임상시험, 근거의 질 높음), 관절통(RR 0.96, 95% CI 0.86~1.09, 3,244명의 여성, 7건의 임상시험, 근거의 질 높음), 부인과계 독성(RR 1.22, 95% CI 0.94~.57, 2,848명의 여성, 6건의 임상시험, 근거의 질 높음). 4건의 임상시험에서 QOL이 보고되었지만 모두 구체적인 데이터가 표시되지 않았다. 또한 이 임상시험에서 풀베스트란트 군과 대조군에서의 QOL의 차이는 보고되지 않았다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.