문헌고찰의 질문
수술, 약물 치료 및 기대 요법은 비 난관 자궁 외 임신에 얼마나 효과적이고 안전한가?
배경
비 난관 자궁 외 임신은 자궁 또는 난관 (자궁과 난소를 연결하는)이 아닌 외부에 배아가 착상되는 것이다. 착상위치는 제왕 절개 후 자궁 절개가 회복되는 제왕절개 반흔 부위, 자궁각 (자궁과 난관이 만나는), 난소, 자궁 경부 및 복부 부위이다. 이러한 희귀 질환, 특히 제왕절개 반흔임신(CSP)의 발병률이 증가하고 있다. 첫 삼분기 때 발생하는 모성사망의 80%가 자궁 외 임신으로 인해 발생하며, 비 난관 자궁 외 임신으로 인한 사망률이 난관 임신으로 인한 사망률보다 높다. 즉각적이거나 지연된 부작용을 감소시키고 주요 모성 관련 질환과 사망을 방지하는 데에 조기 진단과 효과적인 치료는 필수적이다. 치료에는 수술 (예: 자궁동맥 색전술 (UAE; 자궁으로의 혈액공급을 차단하는 작은 입자를 전달하는 관); 자궁동맥 화학색전술 (UACE; 자궁으로의 혈액공급을 차단하는 작은 입자를 전달하는 관과 화학요법), 자궁흡인긁어냄술 (임신 산물 제거)); 약물치료 (예: 메토트렉세이트); 또는 기대요법 (유산이 자연스럽게 발생하는지 기다리는)이 있다.
연구 특성
코크란 연구원들은 303명의 여성을 대상으로 진행한 5건의 임상 시험을 발견하였다. 근거는 2019년 12월로 현재에 이르고 있다.
주요 결과
제왕절개 반흔임신
두 연구는 UAE/UACE를 메토트렉산염(수술)과 흡입 치료 후 전신(정맥이나 근육 내) 메토트렉산염 주입(의료 치료)과 비교했다. 치료 성공, 합병증, 부작용 등에 대한 근거가 불충분했다. 적절한 수준의 근거는 수술 그룹에서 치료로 인한 출혈이 치료 그룹에서보다 낮다는 것을 보여주었다.β-hCG 레벨이 정상으로 복귀하는 데 걸리는 시간 데이터는 없었다.
한 연구는 UAE를 국소( 자궁내 동맥 내) 메토트렉세이트 주사(수술)와 초음파 유도 국소 메토트렉세이트 주사(의료 치료)와 비교했다. 치료 성공 및 β-hCG 수준이 정상으로 복귀하는 데 충분한 시간이 없다는 근거가 불충분했다. 이 연구는 각 팔에서 동일한 수의 실패한 치료법을 보고했다. 합병증이나 다른 부작용에 대한 데이터는 없었다.
두 연구는 히스테리 진단(빛과 카메라 끝에 있는 좁은 망원경을 자궁에 삽입) 시 흡입 치료량과 UAE/UACE 후 초음파 시 흡입 치료법을 비교했다. 치료 성공, 합병증, 부작용 및 β-hCG 수치가 정상으로 복귀하는 데 충분한 근거가 불충분했다.
제왕절개 반흔임신 이외의 비 난관 자궁 외 임신
제왕절개 흉터 외에는 비관절개 임신에 대한 어떤 연구도 보고되지 않았다.
근거의 질
근거의 질은 보통에서 아주 낮은 것까지 다양했다. 주요 제한사항은 적은 수의 참가자와 시험, 대부분의 비교에서 매우 광범위한 결과, 차이를 평가하기에 불충분한 데이터였다.
제왕절개 흉터임신(CSP)의 경우 UAE/UACE와 석션 전 전신 MTX 관리 사이에 성공률, 합병증 또는 부작용에 차이가 있는지 불확실하다(저품질 근거). 전신 MTX(Moderate-Quality근거) 투여 후보다 UAE/UACE 후 흡입 완치 시 혈액 손실이 더 낮았다. 히스테리 진단과 초음파 검사(매우 낮은 품질의 근거) 하에서의 흡입 치료제 사이에 치료 성공률, 합병증, 부작용 또는 β-hCG 정상화의 시간 차이가 있는지는 불확실하다. 이러한 유형의 임신에 대한 CSP와 RCTs 외에 비관절성 임신에 대한 연구는 없다.
비관절성 임신은 자궁강이나 나팔관 밖에 놓여 있는 부위에서 배아를 이식하는 것이다. 부위는 제왕절개 흉터, 코르누아 자궁, 난소, 자궁경부, 복부 등이다. 특히 제왕절개 흉터 임신(CSP) 등 희귀 질환의 발생이 증가하고 있다.
불임성 결과와 합병증 측면에서 수술, 치료, 비관절성 임신의 임상적 효과와 안전성을 평가한다.
Cochrane Gyanecology and Validation(CGF) 무작위 대조 시험의 특별 등록부, Central, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov, 세계보건기구(WHO) 검색 포털 및 기타 9개의 데이터베이스를 2019년 12월 12일까지 검색했다. 검색된 기사들의 참조 리스트를 수집했고 추가 자료를 얻기 위해 그 분야의 전문가들과 접촉했다.
수술, 치료, 비관절성 임신의 기대적 관리 등의 효과와 안전성을 검사한 모든 언어로 발간된 무작위 대조 임상시험(RCT)을 포함시켰다.
코크란 표준 방법론적 절차를 사용했다. 주된 결과는 치료 성공과 합병증이었다.
5명의 RCTs와 303명의 여성들을 포함했고, 모두 제왕절개 흉터 임신에 대해 보고했어. 자궁동맥전방(UAE) 또는 자궁동맥전방(UACE)과 메토트렉산염(Metotrexate) 대 전신 MTX 및 후속 확장 및 흡입 치료제 비교, UACE + MTX 대 초음파 유도 로컬 MTX 주입 비교, 그리고 두 가지는 ulf하의 흡입 치료제 대 흡입 치료제 비교.UAE/UACE 이후의 삼차학.
근거의 질은 보통에서 아주 낮은 것까지 다양했다. 주요 제한사항은 부정확성(대부분의 분석에서 표본 크기가 작고 신뢰 구간이 매우 넓음)과 소수의 시행과 다중 비교, 이질성을 평가하는데 이용 가능한 불충분한 데이터였다.
흡인긁어냄술 시행 전의 UAE/UACE 와 전신 MTX
두 연구는 이러한 비교를 보고했다. 하나는 UAE를 전신 MTX와 비교했고 다른 하나는 UACE + MTX 대 전신 MTX를 비교했는데, 두 경우 모두 흡인 완치가 뒤따랐다.
UAE/UACE가 초기 치료 후 성공률을 개선했는지 불확실하다(UAE: 위해성비(RR) 1.00, 95% CI 0.90 대 1.12, 1 RCT, 72명, 저품질 근거; UACE: RR 0.87, 95% CI 0.54 ~ 1.38, RCT 1명, 여성 28명, 저품질 근거).
UAE/UACE가 합병증 발생률을 줄였는지 확실하지 않다(UAE: RR 0.47, 95% CI 0.13~1.75, RCT 1명, 여성 72명, 저품질 근거, UACE: RR 0.62, 95% CI 0.26 ~ 1.48, RCT 1명, 여성 28명, 저품질 근거).
UAE/UACE가 부작용을 줄였는지 확실하지 않다(UAE: RR 1.58, 95% CI 0.41 ~ 6.11; RCT 1명, 여성 72명, 저품질 근거, UACE: RR 1.16, 95% CI 0.32~4.24, RCT 1개, 여성 28개, 저품질 근거) 그리고 행사의 유형이 참가자와 유사한 값(예: 발열 대 구토)을 가지는 것은 분명하지 않았다.
UAE/UACE 그룹은 전신 MTX 그룹(UAE: 평균 차이(MD) –378.70 mL, 95% CI –401.43 ~ –355.97, 1 RCT, 72명, 중간 품질의 근거; UACE: MD –879.00 mL, 95% CI –1135.23 ~ -622.77, 1 RCT, 28명의 여성, 중간 수준의 근거).
β-인간 초리오닉 고나도트로핀(β-hCG) 정상화를 위한 데이터는 제때에 이용할 수 없었다.
MTX를 추가한 UACE와 초음파촬영-유도 국소 MTX 주입
초기 치료 후 UACE가 성공률을 개선했는지 여부는 불확실하다(RR 0.95, 95% CI 0.56~1.60, 1 RCT, 45명, 매우 낮은 품질의 근거).
부작용: 연구는 각 팔에서 동일한 수의 실패한 치료법을 보고했다(RR 0.88, 95% CI 0.40 ~ 1.92; 1 RCT, 45명).
UACE가 β-hCG 정상화를 위한 시간을 단축했는지 여부는 불확실하다(MD 1.50일, 95% CI – 3.16~6.16, 1 RCT, 45명, 매우 낮은 품질의 근거).
합병증에 대한 데이터는 이용할 수 없었다.
UAE/UACE 이후 자궁경검사를 통한 흡인긁어냄술과 초음파촬영을 통한 흡인긁어냄술
두 연구는 이러한 비교를 보고했다. 하나는 히스테리 진단 시 흡입 치료량과 UAE 이후 초음파 검사를 비교했고, 하나는 UACE 이후 이러한 개입을 비교했다.
우리는 히스테리 진단에 따른 흡입 치료제가 초기 치료 후 성공률을 향상시켰는지 불확실하다. RR 0.91, 95% CI 0.81 ~ 1.03, RCT 1명, 여성 66명, 매우 낮은 품질의 근거, UACE: RR 1.02, 95% CI 0.96 ~ 1.09, RCT 1명, 여성 92명, 저품질 근거).
우리는 히스테리 진단에 따른 흡인 요법이 합병증의 비율을 줄였는지 불확실하다. RR 4.00, 95% CI 0.47 ~ 33.91, RCT 1명, 여성 66명, 매우 낮은 품질의 근거, UACE: RR 0.18, 95% CI 0.01~3.72, RCT 1명, 여성 92명, 저품질 근거).
우리는 히스테리 진단에 따른 흡입 치료제가 부작용을 줄였는지 불확실하다(UAE: RR 3.09, 95% CI 0.12 ~ 78.70, 1 RCT, 66, 매우 낮은 품질의 근거, UACE: 추정할 수 없는 품질, 1 RCT, 92, 매우 낮은 품질의 근거).
우리는 히스테리 진단에 따른 흡입 치료량이 β-hCG 정상화를 위한 시간을 단축시켰는지 불확실하다(UAE: MD 4.03일, 95% CI –1.79~9.85일, 1 RCT, 66명, 매우 낮은 품질의 근거, UACE: MD 0.84일, 95% CI –1.90 ~ 3.58, 1 RCT, 92명의 여성, 저품질 근거).
CSP이외의 비 난관 자궁 외 임신
제왕절개 흉터 외에는 비관절개 임신에 대한 어떤 연구도 보고되지 않았다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.