주요 메시지
- 2년 간의 치료 후, 재발 완화형 다발성 경화증의 재발 빈도를 줄이는 데에는 나탈리주맙, 클라드리빈 및 알렘투주맙이 가장 효과적이다. 나탈리주맙은 치료 2년 후 장애 진행을 늦추는 데에도 효과적일 가능성이 높다.
- 재발 완화 다발성 경화증에 대한 면역체계에 작용하는 약물의 이점과 위해를 평가하려면 더 장기적인 연구가 필요하다.
- 이러한 유형의 약물에 대한 향후 연구에서는 이를 서로 비교하고 삶의 질, 사고, 학습, 기억, 판단 사용 및 결정 능력 등 다발성 경화증 환자에게 중요한 효과에 초점을 맞춰야 한다.
다발성 경화증이란 무엇인가?
다발성 경화증은 신체의 관련 기능에 영향을 미치는 드문 질환으로, 뇌와 척수의 염증으로 인해 발생하며 시간이 지나면 걷기, 자기 관리와 같은 일상 생활의 일부 중요한 활동을 손상시킨다. 다발성 경화증이 있는 사람은 쇠약, 피로, 근육의 통증성 경련, 신체 부위의 감각 저하 등의 증상을 경험한다. 수년에 걸쳐 이러한 증상은 악화되어 휠체어가 필요할 수 있다. 다발성 경화증의 가장 흔한 형태는 증상이 수년에 걸쳐 나타났다가 사라지기 때문에 "재발 완화"라고 한다. 증상이 나타나는 것을 "재발"이라고 한다. 시간이 지나면서 재발이 점점 더 빈번해지고, 더 많은 골치 아픈 증상이 나타나고 그 사이의 웰빙 기간은 더 짧아진다. 흔하지는 않지만 다발성 경화증은 일반적으로 인생의 가장 활동적인 단계인 20~40세의 젊은 사람들, 주로 여성에게 영향을 미친다는 점에서 특히 부담스러운 질환이다.
다발성 경화증은 어떻게 치료하는가?
현재 다발성 경화증을 치료할 수 있는 치료법은 없지만 재발 빈도를 줄이고 장애 진행을 늦추는 것을 목표로 하는 "질병 조절제"라는 약물을 사용하여 치료한다. 뇌나 척수의 염증을 줄이기 위해 이러한 약물을 많이 사용할 수 있다.
무엇을 확인하고 싶었는가?
다발성 경화증 환자의 기분을 좋게 만드는 동시에 내약성이 좋고 원치 않는 효과를 최소화하는 데 가장 효과적인 "질병 조절" 약물이 무엇인지 알아내고 싶었다. 특히 어떤 약물이 재발 빈도와 장애 악화를 줄이는 데 다른 약물보다 나은지, 어떤 약물이 다른 약물보다 내약성이 더 좋은지, 원치 않는 사건을 덜 일으키는지 알아보고 싶었다.
무엇을 했는가?
재발 완화형 다발성 경화증이 있는 성인(18세 이상)을 대상으로 "질병 조절" 약물을 다른 약물과 비교하거나 치료하지 않은 경우와 비교한 연구를 철저히 검색했다.
연구 결과를 비교 및 요약하고, 연구 방법, 참여 참가자 수, 결과의 정확성 등의 요소를 기반으로 근거에 대한 신뢰도를 평가했다.
무엇을 찾았는가?
다발성 경화증 환자 36,541명(여성 68.6%, 남성 31.4%)을 대상으로 최소 1년 동안 "질병 조절" 약물로 치료를 받은 50개 연구를 발견했다. 가장 큰 연구에는 2,244명이 포함되었다. 가장 작은 사람은 19명이었다. 연구는 전 세계, 주로 미국과 유럽에서 수행되었다. 대부분의 연구는 12개월 또는 24개월 동안 지속되었다. 24개월 이상 지속된 연구는 단 8개에 불과했다. 대부분의 연구는 연구 대상 약물의 마케팅에 대해 규제 당국으로부터 승인을 얻기 위해 제약 회사에서 수행되었다. 25개의 연구에서는 "질병 조절" 약물을 치료하지 않은 상태와 비교했다. 다른 연구에서는 두 가지 다른 유형의 "질병 조절" 약물을 비교했다. 나탈리주맙, 클라드리빈 및 알렘투주맙이 2년 치료 후 재발 빈도를 줄이는 데 있어 대부분의 약물보다 더 효과적이라고 확신한다. 나탈리주맙이 2년 간의 치료 후 장애 악화를 늦추는 데에도 효과적일 것이라고 어느 정도 확신한다. 핀골리모드, 테리플루노미드, 글라티라머 아세테이트, 인터페론 베타-1a, 라퀴니모드, 나탈리주맙 및 다클리주맙을 복용하는 사람들이 원치 않는 효과로 인해 약물을 중단할 가능성이 더 높다는 점을 어느 정도 확신한다.
근거의 한계는 무엇인가?
"질병 조절" 약물의 바람직한 효과와 바람직하지 않은 효과에 대한 확신은 제한적이다. 그 이유는 근거가 장애의 재발 및 악화 사례가 거의 없다는 점과 제약 회사의 이익이 연구 결과 보고에 영향을 미칠 수 있다는 점을 우려했기 때문이다.
이 근거는 얼마나 최신인가?
근거는 2022년 8월 8일까지 검색했다.
위약과 비교하여 나탈리주맙, 클라드리빈 또는 알렘투주맙을 사용한 2년 치료가 다른 DMT보다 재발을 더 감소시킨다고 확신한다. 나탈리주맙을 2년 동안 사용하면 장애 진행을 늦출 수 있다고 어느 정도 확신한다. 위약 투여군과 비교하여, 대부분의 평가된 DMT로 치료받은 RRMS 환자는 AE로 인해 치료 중단 빈도가 더 높았다. 이것이 핀골리모드, 테리플루노미드, 인터페론 베타-1a, 라퀴니모드, 나탈리주맙 및 다클리주맙에서 발생할 수 있다고 어느 정도 확신하며, 다른 DMT에 대한 확실성은 낮다. 또한 알렘투주맙 치료가 위약보다 부작용으로 인한 중단 횟수가 적다는 점을 어느 정도 확신하며, 인터페론 베타-1b가 심각한 부작용을 경험하는 사람들의 수를 약간 감소시키는 결과를 가져올 것이라고 어느 정도 확신하지만 다른 DMT데 대한 확실성은 더 낮다.
2년 이상의 장기간에 걸쳐 DMT의 효능과 안전성을 평가하기에는 근거가 불충분하며 이는 수십 년에 걸쳐 발생하는 MS와 같은 만성 질환과 관련된 문제이다. 포함된 연구의 절반 이상이 제약 회사의 후원을 받았으며 이것이 결과에 영향을 미쳤을 수 있다. 추가 연구에서는 최소 3년의 추적 관찰을 통해 활성 약물 간의 직접적인 비교에 중점을 두고, 성별이 치료에 미치는 영향에 특히 초점을 맞춰 삶의 질, 인지 상태 등 기타 환자 관련 결과를 평가해야 한다.
재발 완화형 다발성 경화증(RRMS) 환자를 치료하기 위해 면역조절제, 면역억제제, 생물학적 제제를 포함한 다양한 치료 전략이 가능하다. 이들 치료법 각각은 무치료에 비해 재발 빈도를 줄이고 장애 축적을 늦추지만 상대적 이점은 불분명하다.
이것은 2015 년에 발표 된 Cochrane 리뷰의 업데이트이다.
네트워크 메타분석을 통해 PRMS환자의 치료를 위한 인터페론 베타-1b, 인터페론 베타-1a, 글라티라머 아세테이트, 나탈리주맙, 미톡산트론, 핀골리모드, 테리플루노마이드, 디메틸 푸마르산염, 알렘투주맙, 페길화된 인터페론 베타-1a, 다클리주맙, 라퀴니모드, 아자티오프린, 면역글로불린, 클라드리빈, 사이클로포스파미드, 디록시멜 푸마르산염, 플루다라빈, 인터페론 베타 1-a 및 베타 1-b, 레플루노마이드, 메토트렉세이트, 미노사이클린, 마이코페놀레이트 모페틸, 오파투무맙, 오자니모드, 포네시모드, 리툭시맙, 시포니모드 및 스테로이드의 효과를 비교한다.
CENTRAL, MEDLINE, Embase 및 2개의 시험 등록을 2021년 9월 21일에 참고문헌 확인, 인용 검색, 연구 저자와의 접촉과 함께 검색하여 추가 연구를 식별했다. 2022년 8월 8일에 추가 검색이 수행되었다.
RRMS가 있는 성인을 대상으로 단일 요법으로 사용 가능한 면역 조절제 및 면역 억제제 중 하나 이상을 위약 또는 다른 활성제와 비교하여 연구한 무작위 대조 시험(RCT)을 포함했다.
두 명의 저자가 독립적으로 연구를 선택하고 데이터를 추출했다. 직접적 근거와 간접적인 근거를 모두 고려하고 양군 분석과 네트워크 메타 분석을 통해 데이터 합성을 수행했다. 근거의 확실성은 GRADE 접근법으로 평가되었다.
36,541명의 참가자(여성 68.6%, 남성 31.4%)가 참여한 50개 연구를 포함했다. 평균 치료 기간은 24개월이었고, 25개(50%)의 연구는 위약 대조 연구였다.
비뚤림 위험을 고려할 때 가장 빈번한 우려는 연구 보고서의 저자 또는 데이터 관리 및 분석에서 후원자의 역할과 관련이 있었으며, 이에 대해 연구의 68%가 다른 비뚤림의 위험이 높다고 판단했다. 다른 빈번한 우려 사항은 수행 비뚤림(34%가 높은 위험이 있는 것으로 판단됨)과 이탈 비뚤림(32%가 높은 위험이 있는 것으로 판단됨)이었다.
위약은 네트워크 분석을 위한 공통 비교자로 사용되었다.
12개월에 걸친 재발: 18개 연구(참가자 9,310명)에서 데이터가 제공되었다. 나탈리주맙은 12개월에 재발하는 사람들의 큰 감소를 가져온다(RR 0.52, 95% CI 0.43 ~ 0.63, 높은 확실성 근거). 핀골리모드(RR 0.48, 95% CI 0.39~0.57, 중간 정도의 근거 확실성), 다클리주맙(RR 0.55, 95% CI 0.42~0.73, 중간 정도의 근거 확실성), 면역글로불린(RR 0.60, 95% CI 0.47~0.79, 중간 정도의 근거 확실성)은 아마도 12개월에 재발하는 사람의 수가 크게 감소할 것이다.
24개월에 걸쳐 재발: 28개 연구(참가자 19,869명)에서 데이터가 보고되었다. 클라드리빈(RR 0.53, 95% CI 0.44 ~ 0.64, 높은 확실성 근거), 알렘투주맙(RR 0.57, 95% CI 0.47 ~ 0.68, 높은 확실성 근거) 및 나탈리주맙(RR 0.56, 95% CI 0.48 ~ 0.65, 높은 근거 확실성 근거)에 따르면 24개월에 재발하는 사람이 크게 감소한다. 핀골리모드(RR 0.54, 95% CI 0.48 ~ 0.60, 중간 정도의 근거 확실성), 디메틸 푸마르산염(RR 0.62, 95% CI 0.55 ~ 0.70, 중간 정도의 확실성 근거), 포네시모드(RR 0.58, 95% CI 0.48 ~ 0.70; 중간 정도의 확실성 근거)는 아마도 24개월에 재발하는 사람들의 큰 감소를 가져올 것이다. 글라티라머 아세테이트(RR 0.84, 95%, CI 0.76~0.93, 중간 정도의 근거 확실성) 및 인터페론 베타-1a(Avonex, Rebif)(RR 0.84, 95% CI 0.78~0.91, 중간 정도의 근거 확실성)는 아마도 24개월에 재발하는 사람들을 적당히 감소시킬 것이다.
36개월에 걸친 재발 결과는 5개 연구(참가자 3,087명)에서 확인 가능했다. 평가된 치료법 중 어느 것도 위약에 비해 중간 또는 높은 확실성의 근거를 보여주지 못했다.
24개월에 걸쳐 악화되는 장애는 31개 연구(참가자 24,303명)에서 평가되었다. 나탈리주맙은 아마도 24개월에 장애 악화를 크게 감소시키는 결과를 가져올 것이다(RR 0.59, 95% CI 0.46~0.75, 근거 확실성 중간).
36개월에 걸쳐 악화되는 장애는 3개 연구(참가자 2,684명)에서 평가되었지만 위약을 비교 대상으로 사용한 연구는 없었다.
부작용으로 인한 치료 중단 데이터는 43개 연구(참가자 35,410명)에서 이용 가능했다. 알렘투주맙은 부작용으로 인한 치료 중단을 약간 감소시키는 결과를 가져올 수 있다(OR 0.39, 95% CI 0.19 ~ 0.79, 근거 확실성 중간). 다클리주맙(OR 2.55, 95% CI 1.40~4.63, 중간 정도의 근거 확실성), 핑골리모드(OR 1.84, 95% CI 1.31~2.57, 중간 정도의 근거 확실성), 테리플루노마이드(OR 1.82, 95% CI 1.19~2.79, 중간 정도- 확실성 근거), 인터페론 베타-1a(OR 1.48, 95% CI 0.99 ~ 2.20; 중간 정도의 확실성 근거), 라퀴니모드(OR 1.49, 95% CI 1.00 ~ 2.15; 중간 정도의 확실성 근거), 나탈리주맙(OR 1.57, 95% CI 0.81~3.05) 및 글라티라머 아세테이트(OR 1.48, 95% CI 1.01~2.14, 근거 확실성 중간)는 부작용으로 인해 치료를 중단하는 사람들의 수가 약간 증가할 수 있다.
심각한 부작용(SAE)은 35개 연구(참가자 33,998명)에서 보고되었다. 위약과 비교하여 인터페론 베타-1b로 치료받은 RRMS 환자 사이에서 SAE가 미미하게 감소했을 가능성이 있다(OR 0.92, 95% CI 0.55~1.54, 근거 확실성 중간).
위 내용은 한국코크란에서 번역하였다.