질문 검토
뇌출혈('뇌출혈'로 알려짐)으로 인한 뇌졸중 후 단기 및 장기적으로 혈전을 예방하기 위해 사용되는 약물('항혈전제'로 알려짐)의 이점과 위해는 무엇인가?
배경
뇌출혈로 인한 뇌졸중 환자는 뇌출혈이 없는 사람보다 혈관에 혈전이 생길 가능성이 더 높다. 뇌졸중 후 초기에 움직이지 않으면 다리와 골반의 정맥에 혈전이 생길 수 있다. 뇌졸중 후 단기 및 장기 환자의 근본적인 의학적 상태는 또한 폐, 뇌, 심장, 다리 또는 기타 기관의 동맥에 혈전을 유발할 수 있다. 이 혈전은 심각한 질병이나 사망을 유발할 수 있다. 항혈전제는 혈전을 예방할 수 있다. 그러나 이러한 약물은 심각한 질병이나 사망을 유발할 수 있는 출혈 문제를 유발할 수도 있다. 뇌출혈 후 항혈전제가 환자에게 도움이 되는지 해가 되는지 여부는 알려져 있지 않다. 이것은 2017년에 마지막으로 출판된 Cochrane Review의 업데이트이다.
연구 특성
2021년 10월에 가장 공정한 치료 테스트인 무작위 대조 시험에 대한 광범위한 검색을 업데이트했다. 과거에 뇌출혈이 있었던 1,491명이 포함된 9건의 임상시험을 찾았다. 4건의 임상시험은 움직이지 않는 뇌출혈 생존자에게 주입된 혈액 희석제('항응고제'로 알려짐)의 단기 사용을 연구했다. 3건의 시험에서 불규칙한 심장 박동('심방세동'으로 알려짐)이 있는 뇌출혈 생존자에서 경구용 항응고제의 장기간 사용을 연구했다. 한 임상시험은 뇌출혈 후 경구 혈액 희석제('항혈소판제'로 알려짐)의 장기간 사용을 연구했고, 다른 임상시험은 두 가지 유형의 항혈소판제를 비교했다.
주요 결과
단기 주사 항응고제 또는 장기 경구용 항혈소판제의 유의한 이점이나 위해를 확인하지 못했다. 장기간 경구용 항응고제가 심방세동이 있는 뇌출혈 생존자에서 주요 출혈 또는 응고 사건의 위험을 감소시켰지만 결과는 정확하지 않았고 근거에 대해 약간만 확신했다. 과거 응고 및 뇌출혈로 인한 뇌졸중 또는 경미한 뇌졸중을 모두 겪은 사람들에 대해 두 가지 장기 항혈소판제(실로스타졸 대 아스피린)를 비교할 때 이점 또는 위해의 유의미한 차이를 식별하지 못했다.
결론
뇌출혈 후 항혈전제가 유망한 것으로 보이지만 지금까지 수행된 임상시험을 근거로 확신할 수는 없다. 뇌출혈 후 이러한 약물의 효과를 확인하려면 더 큰 규모의 시험이 필요하다. 8개의 진행 중인 임상시험이 많은 수의 참가자를 모집한다면 이러한 불확실성을 해결하는 데 도움이 될 것이다.
우중요한 결과에 대한 ICH 후 단기 예방적 용량 비경구 항응고 및 장기 경구 항혈소판 요법의 유익한 또는 유해한 영향을 확인하지 않았다. ICH 후 심방 세동에 대한 치료 용량 경구 항응고제 장기 치료 후 MACE 및 모든 주요 폐색성 혈관 사건이 유의하게 감소했지만 통합된 추정치는 부정확했고 근거의 확실성은 중간 정도였으며 다른 중요한 결과에 미치는 영향은 불확실했다. 비뚤림 위험이 낮은 대규모 RCT는 ICH 후 항혈전 치료에 대한 진행 중인 딜레마를 해결하는 데 필요하다.
이것은 2017년에 마지막으로 출판된 Cochrane Review의 업데이트이다. 뇌내 출혈(ICH)으로 인한 뇌졸중 생존자는 주요 심혈관 사건(MACE)의 위험이 있다. 항혈전제(항혈소판제 또는 항응고제) 치료는 ICH 후 허혈성 MACE의 위험을 낮출 수 있지만 출혈 위험을 증가시킬 수 있다.
ICH 환자를 위한 MACE 및 그 구성 요소에 대한 항혈전제의 전반적인 효과와 안전성을 결정한다.
Cochrane Stroke Group Trials Register(2021년 10월 5일)를 검색했다. Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL: the Cochrane Library 2021, Issue 10), MEDLINE Ovid(1948년~2021년 10월) 및 Embase Ovid(1980년~2021년 10월)도 검색했다. 검색된 임상 시험의 온라인 레지스트리는 미국 국립 보건원 진행 중인 시험 등록 ClinicalTrials.gov(clinicaltrials.gov) 및 세계 보건 기구(WHO) 국제 임상 시험 등록 플랫폼(ICTRP)(2021년 10월 5일)이었다. 잠재적으로 관련된 추가 RCT에 대해 포함된 무작위 통제 시험(RCT)의 참조 목록을 선별했다.
모든 연령의 ICH 참가자가 항혈전 치료 클래스에 중재 또는 비교 대상으로 할당된 RCT를 선택했다.
Cochrane에서 권장하는 표준 방법론 절차에 따라 2명의 검토 저자가 각 선택된 RCT의 편향 위험을 평가하고 독립적으로 데이터를 추출했다. 1차 결과는 MACE의 복합이었고, 2차 결과에는 사망, MACE 복합의 개별 구성요소, ICH 성장, 기능 상태 및 인지 상태가 포함되었다. 전체 추적 기간 동안 발생한 결과의 빈도를 사용하여 효과를 추정하고 각 RCT에 대한 위험비(RR)를 계산했다. 분석을 위해 1) 중재 및 대조에 사용된 항혈전 치료의 등급 및 2) 항혈전 치료 사용 기간(단기 대 장기)에 따라 RCT를 별도로 그룹화했다. 메타 분석을 위해 고정 효과 모델을 사용하여 RCT의 치료 의도 모집단을 통합했지만, RCT의 설계가 상당히 다르거나 결과에 상당한 이질성이 있는 경우(I 2 ≥ 75%) 무작위 효과 모델을 사용했다. 근거의 확실성을 평가하기 위해 GRADE를 적용했다.
이 업데이트에 대해 7개의 새로운 완료된 RCT를 식별하여 1491명의 참가자(평균 연령 범위는 61~79세, 남성 비율 범위는 44%~67%)로 구성된 2차 치료에 기반한 총 9개의 RCT를 포함시켰다. 비뚤림 위험이 낮은 포함된 RCT의 범주별 비율은 다음과 같다: 무작위 시퀀스 생성(67%), 할당 은폐(67%), 성능(22%), 감지(78%), 감소(89%) 및 보고 (78%).
ICH 후 단기간 예방적 항응고제 투여를 시작하는 것과 피하는 것에 대해 MACE를 보고한 RCT는 없었다. 단기 예방 용량 항응고제 시작이 사망에 미치는 영향(RR 1.00, 95% CI 0.59 ~ 1.70, P = 1.00, 3 RCT, 매우 낮은 근거 확실성), 정맥 혈전색전증(RR 0.84, 95 % CI 0.51 ~ 1.37, P = 0.49, RCT 4개, 근거 확실성이 매우 낮음), ICH(RR 0.24, 95% CI 0.04 ~ 1.38, P = 0.11, RCT 2개, 근거 확실성이 매우 낮음) 및 90일 동안 독립적인 기능 상태 (RR 2.03, 95% CI 0.78 ~ 5.25, P = 0.15, 1 RCT, 매우 낮은 근거 확실성)에 미치는 영향에 대해 매우 불확실하다.
ICH 후 심방 세동에 대한 장기간 치료 용량의 경구 항응고제를 시작하는 것과 반대로 장기간 치료 용량의 경구 항응고제를 시작하는 것은 아마도 MACE를 감소시키고(RR 0.61, 95% CI 0.40 ~ 0.94, P = 0.02, 3 RCT, 근거 확실성 중간 ) 모든 주요 폐색 혈관 사건을 감소시킬 수 있지만(RR 0.27, 95% CI 0.14 ~ 0.53, P = 0.0002, 3개의 RCT, 근거 확실성 중간) 사망에는 거의 또는 전혀 차이가 없거나(RR 1.05, 95% CI 0.62 ~ 1.78, P = 0.86, 3 RCT, 근거 확실성 중간), 아마도 두개내 출혈을 증가시키고(RR 2.43, 95% CI 0.88 ~ 6.73, P = 0.09, 3 RCT, 근거 확실성 중간), 1-3년 동안 독립적인 기능상태에 (RR 0.98, 95% CI 0.78~1.24, P = 0.87, 2 RCT, 근거 확실성 낮음) 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있다.
ICH 후 장기 항혈소판제 요법을 시작하는 것과 피하는 것의 경우, 장기 항혈소판 요법을 시작하는 것이 MACE (RR 0.89, 95% CI 0.64 ~ 1.22, P = 0.46, 1 RCT, 근거 확실성 중간), 사망(RR 1.08, 95% CI 0.76 ~ 1.53, P = 0.66, 1 RCT, 근거 확실성 중간), 모든 주요 폐쇄 혈관 사건(RR 1.03, 95% CI 0.68 ~ 1.55, P = 0.90, 1 RCT; 근거 확실성 중간), ICH(RR 0.52, 95% CI 0.27 ~ 1.03, P = 0.06, RCT 1개, 근거 확실성 중간) 및 2년의 중간 추적관찰에 걸쳐 독립 기능 상태(RR 0.95, 95% CI 0.77 ~ 1.18, P = 0.67, 1 RCT, 중간 확실성 근거)에 미치는 영향에 대한 근거는 불확실하다.
비심장색전성 허혈성 뇌졸중 또는 일과성 허혈 발작이 있고 이전 ICH의 임상 병력이 있는 180일 이내의 성인의 경우 MACE에 대한 장기간 실로스타졸이 아스피린에 비해 효과(RR 1.33, 95% CI 0.74~2.40, P = 0.34, 1 RCT의 하위 그룹, 근거 확실성이 낮음), 사망(RR 1.65, 95% CI 0.55~4.91, P = 0.37, RCT 1개의 하위 그룹, 근거 확실성이 낮음) 또는 ICH(RR 1.29, 95 % CI 0.35 ~ 4.69, P = 0.70, 1 RCT의 하위 그룹, 근거 확실성이 낮음)에 대한 중앙값 1.8년의 후속 조치에 대한 근거는 없었다; 모든 주요 폐색 혈관 사건 및 기능 상태는 보고되지 않았다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였다.