문헌고찰의 질문
신속한 현장 검사가 일차 진료에서 급성 인후염 환자에게 사용되는 항생제를 줄일 수 있는가?
배경
인후염은 일차 진료 방문의 가장 흔한 이유 중 하나이다. 이는 바이러스나 박테리아로 인해 발생할 수 있다. 인후염의 경우 가장 빈번하게 확인되는 박테리아 종은 A군 연쇄상구균(‘패혈성 인두염’)이다. 대부분의 인후염이 바이러스성이라 항생제 처방이 효과적이지 않고 필요하지도 않지만 인후염이 있는 사람들에게 항생제를 처방하는 것을 흔히 볼 수 있다. 문제는 항생제가 부작용을 일으킬 수 있고 항생제 내성에 기여하여 치료하기 어려운 감염을 유발할 수 있다는 것이다. 경험이 많은 의사들 조차도 관찰만으로 인후염이 바이러스성인지 박테리아성인지 구별하는 것(임상적으로 구별)을 어려워한다. 인후 면봉 채취 배양이 자라려면 최대 48시간이 걸릴 수 있다. 이로 인해 신속 검사가 개발되었다. 현재 A군 연쇄상구균으로 인한 인후염 사례를 확인하기 위해 몇 가지 신속 검사를 사용할 수 있으며, 인후염에 대한 일차 진료 상담 중에 의사가 사용할 수 있다. 이러한 신속 검사는 검사 결과가 음성인 사람에게 항생제 사용을 보류함으로써 항생제 처방을 줄이는데 도움이 될 수 있다. 일차 진료에서 사용하는 신속 검사의 효과와 안전성을 평가하기 위해 무작위 대조 임상시험(참가자가 2개 이상의 치료군 중 하나에 무작위로 배정되는 유형의 연구)에서 나타난 유효한 근거를 평가하였다.
연구 특성
2019년 6월까지 모든 언어로 등록된 무작위 대조 임상시험을 검색하였다. 일차 진료 환경에서 인후염이 있었던 총 2545명을 대상으로 진행된 5건의 무작위 대조 임상시험을 확인하였다.
주요 결과
신속검사군에 속해 있던 참가자가 임상 근거에 따라 관리되는 참가자 보다 항생제 처방을 적게 받았다 (481/1197 대 865/1348) 일차 진료에서 인후염이 있는 사람에게 신속 검사를 사용하면 항생제 처방의 25% 감소(즉, 25% 포인트 감소)를 달성 할 수 있다. 그러나, 각 군 사이에서 조제 및 투여된 항생제 치료에는 감소가 적거나 없을 수 있다. 항생제 처방은 의료진이 처방한 약물을 일컫는다. 항생제 조제는 약국에서 다뤄진 약물을 일컫는다. 환자가 처방전에 따라 조제된 약을 받으러 약국에 나타나지 않는 경우도 있다. 4건의 임상시험은 원래 감염(예: 편도 농양)으로 인한 합병증이 있는 참가자의 수에 대한 데이터가 보고되었다: 합병증은 드물었고(각 임상시험마다 0~3개), 신속 검사로 관리된 사람들과 임상 근거에 따라 관리된 사람들 사이의 차이는 적거나 없었지만 근거는 매우 불확실하다.
근거의 확실성
항생제를 처방 받은 참가자 수에 대한 근거의 확실성은 중간으로, 항생제를 조제 받은 사람들 수에 대한 근거의 확실성은 낮음으로, 인후염으로 인한 합병증 (예: 편도 농양)이 있는 참가자 수에 대한 근거의 확실성은 매우 낮음으로 각각 평가하였다.
결론
임상 검사로만 이루어지는 일반적인 의사 결정과 비교하였을 때, 신속 검사를 시행하면 항생제 처방을 줄일 수는 있지만 항생제 조제 및 투여에는 영향을 거의 미치지 않을 수 있다. 안전성을 포함하여 환자에게 중요한 다른 결과를 평가하려면 더 많은 연구가 필요하다.
일차 진료에서 인후염에게 항생제 치료를 안내하기 위한 신속 검사는 아마 항생제 처방을 25%까지 감소시킬 수 있지만 (절대 위험차), 항생제 조제 및 투여에는 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않을 수 있다. 특히 하위집단 (예: 성인 대 어린이)에 걸친 변동성과 환자 중심 결과를 평가하기 위해, 또 신속검사로 안내된 항생제 처방의 효과와 안전성을 평가하기 위해서는 더 많은 연구가 필요하다.
인후염은 바이러스나 박테리아에 의해 발생하는 흔한 질환이며, 일차 진료에서 처방되는 항생제의 주요 원인이다. 가장 흔한 박테리아 종은 A군 연쇄상구균 (‘패혈성 인두염’)이다. 인두염 사례의 50%에서 70%는 항생제로 치료되지만 대부분의 경우는 바이러스성 감염이다. 항생제를 줄이는 한 가지 전략은 A군 연쇄상구균에 대한 신속 검사를 사용하여 항생제 처방을 안내하는 것이다. 신속 검사는 단독으로 사용되거나, 임상 소견 점수화 체계와 함께 사용할 수 있다.
일차 진료 환경에서 인후염에 대한 항생제 처방을 안내하기 위한 신속 검사을 기반으로 한 전략의 효과 및 안전성을 평가하는 것.
2019년 6월 5일, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, Web of Science, and LILACS, the trial registries ClinicalTrials.gov 및 the WHO ICTRP를 검색하였다.
외래 진료 환경에서 인후염이 있는 사람들에게 항생제 처방을 안내하기 위한 임상 근거에 기반한 관리와 신속 검사를 비교하는 무작위 대조 임상시험(RCT)을 포함하였다. 개인 의사 (또는 개인 병원) 또는 응급실이 무작위로 분류된 군집 RCT와 개인을 무작위로 배정한 임상시험을 포함하였다.
두 명의 검토 저자는 일차 결과(항생제 처방을 받은 참가자 수; 항생제 조제 및 투여를 받은 참가자 수) 및 이차 결과 (인후염 증상의 지속 기간; 기타 증상의 지속 기간; 삶의 질 측정치; 원래 감염으로 인한 합병증이 있는 참가자 수; 추적 검사가 끝날 때 재상담이 필요한 참가자 수; 추적 검사가 끝날 때 병원 입원이 필요한 참가자 수; 만족한 참가자 수; 신속 검사로 인한 부작용이 있는 참가자 수;)에 대한 데이터를 독립적으로 추출하였다. 포함된 모든 임상시험의 비뚤림 위험을 평가하고 GRADE를 사용하여 근거의 확실성을 평가하였다. 가능한 경우, 메타 분석 및 민감도 분석도 시행했다.
5건의 연구를 포함하였다 (총 2891명의 아동과 성인 참가자; 군집화 조정 후 2545명의 참가자). 중재군에서의 관리는 다음과 같았다: 3건의 임상시험에서는 신속 검사가 임상 소견 점수화 체계와 함께 사용되었고; 1건의 임상시험에서는 일부 의사에게는 신속 검사를 단독으로 사용하도록, 다른 일부 의사에게는 신속검사를 임상 소견 점수화 체계와 함께 사용하도록 요청했으며; 1건의 연구에서는 신속 검사만이 사용되었다.
5건의 시험의 데이터를 바탕으로, 임상 근거에 기반한 관리를 받은 군(865/1348)과 신속검사군(481/1197)을 비교했을 때, 항생제 처방이 크게 감소했다. 요약 위험차 (RD) -25%, 95% 신뢰 구간 (CI) -31% ~ -18%; I2=62%, 근거 확실성 중간. 항생제 처방률에 미친 영향의 추정치는 여러 민감도 분석에서 안정적이었다.
동일한 주요 연구에서 비롯된 2건의 임상시험 (900명)의 데이터를 기반으로, 근거는 신속 섬사로 인해 조제 및 투여된 항생제 치료는 줄어들지 않았을 수도 있다고 제시한다: 신속검사군(156/445) 대 임상 근거를 기반으로 관리된 군(197/445); 요약 RD -7%, 95% CI -17% ~ 2%; I2 = 53%; 근거 확실성 낮음.
4건의 임상시험(2074명의 참가자)는 원래 감염으로 인한 합병증이 있는 참가자 수에 대한 데이터를 보고하였다; 요약 오즈비(OR) 0.85, 95% CI 0.03 ~ 26.65; P = 0.93, I2 = 62%; 근거 확실성 매우 낮음, 이는 신속검사군에 속한 참가자들에게 원래 감염으로 인한 합병증이 덜 발생하였다는 의미이지만 근거는 매우 불확실하다.
2건의 임상시험(1161명의 참가자)는 추적 검사가 끝날 때 재상담이 필요한 참가자 수에 대해 보고하였다: 요약 OR 1.12, 95% CI 0.57~ 2.21; P = 0.74; I2 = 59%; 근거 확실성 낮음, 이는 신속검사군에 속한 참가자들이 연구의 추적 검사가 끝날 때 재상담을 필요로 하는 경우가 더 많았다는 의미이지만 근거는 불확실하다.
데이터 부족으로 기타 이차 결과 (안전 결과 포함)와 이질성의 근원에 대한 평가가 지연되었다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.