질문 검토
중환자실(ICU)에 입원한 성인의 경우 산소 보충을 늘리는 것이 산소 보충을 줄이는 것보다 나은지에 대한 평가를 업데이트하기 시작했다.
배경
ICU에 입원한 성인은 중병에 걸리고 사망 위험이 높다. 산소 보충 또는 요법은 대부분의 성인 ICU 환자에게 제공된다. 심각한 질병은 혈액 내 산소 부족을 초래하여 환자의 조직 산소 수준이 낮아지고 장기 부전이 발생할 위험이 있다. 진정제와 강한 진통제 또한 호흡 부진을 야기시켜 산소 수치를 떨어뜨릴 수 있다. 보충 산소는 일반적으로 자유롭게 투여되어 산소 수준이 너무 높아질 수 있다. 효과를 뒷받침할 강력한 근거의 부재에도 불구하고, 산소 보충투여는 국제 임상 실습 가이드라인에서 널리 권장되어 왔다. 그러나 새로운 가이드라인에서는 전부는 아니지만 일부 시험에서 이러한 관행과 사망 위험 증가 사이의 연관성이 나타났기 때문에 높은 산소 수준을 권장하지 않다. 산소 보충의 잠재적인 이점은 너무 많은 산소 공급으로 인한 잠재적인 해로운 영향과 비교되어야 한다.
연구 특징
2022년 11월까지 10,385명의 참가자가 참여한 19개의 무작위 대조 시험(RCT)을 확인했다. 여기서 참가자는 더 높거나 낮은 산소 수준에 무작위로 할당되었다. 임상시험 중 17개(참가자 10,248명)에서는 ICU에서 산소 치료를 받은 후 어느 시점에서든 사망자 수, 심각한 부작용(SAE), 삶의 질, 폐 손상, 심장 마비 또는 뇌졸중 위험에 대한 결과를 제공했다. 폐손상 발생률은 급성호흡곤란증후군이나 폐렴이 발생한 참가자 수로 측정됐다. 4건의 임상시험에는 질병이 있는 참가자만 포함되었다. 두 명은 수술 환자만 포함했다. 2건의 임상시험에서는 외상성 뇌 손상이 있는 성인을 평가했다. 2건의 임상시험은 병원 밖 심정지에서 소생한 성인을 평가했다. 한 연구에서는 뇌졸중이 있는 성인을 평가했다. 11건의 시험에서 모든 참가자는 기관에 삽입된 튜브를 통해 침습적 기계적 환기를 받았다. 6건의 임상시험에는 기계 환기 장치를 갖춘 성인과 그렇지 않은 성인이 참여했다. 2건의 실험에서는 산소를 공급받은 성인에게 자연적으로 호흡하는 방법이 포함되었다. 모든 시험에서 더 많은 산소를 사용하는 것과 더 적은 산소를 사용하는 것을 비교했지만 실제 산소 수준은 확인된 시험마다 크게 달랐다.
산소 요법은 1시간부터 집중 치료 입원 전체(최대 90일)까지 다양한 기간 동안 제공되었다.
주요 결과
이 검토 업데이트 후에도 연구 결과는 낮거나 매우 낮은 확실성 근거를 기반으로 하기 때문에 더 높은 수준과 낮은 수준의 산소 수준의 영향에 대해 여전히 불확실하다.
성인 중환자실 환자의 산소 수준이 낮은 경우보다 높을수록 사망 위험(16건의 임상시험, 9408명의 참가자), SAE 위험(17건의 임상시험, 9466명의 참가자), 삶의 위험(2개 임상시험, 1649명 참가자), 폐 손상 위험(8개 임상시험, 2048명 참가자), 심장마비 위험(4개 임상시험, 5002명 참가자), 뇌졸중 위험(5개 임상시험, 6110명 참가자)에 대해 효과가 유익하다는 근거를 찾지 못했다. ICU 입원 중 더 높은 수준의 산소를 사용하여 새로운 패혈증('혈액 중독')이 발생할 위험이 잠재적으로 감소한다는 사실을 발견했다(3건의 임상시험, 752명의 참가자).
근거의 한계는 무엇인가?
임상시험에 등록된 참가자의 수가 너무 적어서 이 검토에서 조사한 결과에 대한 중재의 효과 크기에 대해 명확한 판단을 내릴 수 없었다. 임상시험은 참가자의 질병 유형, 관련 임상 치료, 질병 심각도, 산소 공급 목표 및 공급 기간에 따라 다양했다.
성인 ICU 환자의 경우, 최대 추적 조사에서 모든 원인으로 인한 사망률, SAE, 삶의 질, 폐 손상, 심근경색, 뇌졸중 및 패혈증에 대한 고산소화 전략과 저산소화 전략의 효과에 대해 명확한 결론을 도출하는 것은 여전히 불가능하다. 이는 근거 확실성이 낮거나 매우 낮기 때문이다.
이는 '중환자실에 입원한 성인의 흡입 산소 분율 또는 동맥 산소 공급 목표'에 관한 업데이트된 검토이다.
전신 및 장기 저산소증(부적절한 산소 수준)을 예방하기 위해 중환자실(ICU)에 있는 대부분의 환자에게 보충 산소가 제공된다. 산소가 충분히 공급되어 고산소혈증(비정상적으로 높은 농도의 산소에 조직이 노출됨) 환자의 비율이 높아졌다. 이는 일부 환경에서는 사망률 및 질병률 증가와 관련이 있었지만 다른 환경에서는 그렇지 않았다. 지금까지 임상 가이드라인을 알리는 데 사용할 수 있는 데이터는 제한적이며 ICU 환자를 위한 최적의 산소 공급 목표는 불확실하다. 새로운 임상시험 근거가 공개되었기 때문에 이 리뷰를 업데이트했다.
ICU에 입원한 성인을 위한 흡입 산소(FiO 2 ) 또는 동맥 산소화 목표의 높거나 낮은 분획의 이점과 해로움에 대한 평가를 업데이트한다.
Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL), MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, BIOSIS Previews 및 LILACS를 검색했다. 임상 시험 등록부에서 진행 중이거나 출판되지 않은 시험을 검색하고 포함된 시험의 참고 문헌 목록과 인용을 스캔했다. 이 업데이트된 검토에 대한 문헌 검색은 2022년 11월에 수행되었다.
ICU에 입원한 성인을 대상으로 높은 FiO 2 와 낮은 FiO 2 또는 동맥 산소화 목표(산소 부분압(PaO 2 ), 말초 또는 동맥 산소 포화도(SpO 2 또는 SaO 2 ))를 비교한 무작위 대조 시험(RCT)을 포함했다. 출판 형태, 출판 상태, 언어에 상관없이 임상시험을 포함시켰다.
참가자를 저산소혈증(FiO 2 0.21 미만, SaO 2 /SpO 2 80% 미만, PaO 2 6 kPa 미만) 또는 고압산소에 무작위 배정한 시험과 교차 시험 및 준 무작위 시험을 제외했다.
4명의 검토 저자가 독립적으로, 그리고 쌍을 이루어 문헌 검색에서 확인된 참고 문헌을 선별하고 데이터를 추출했다. 주요 결과는 모든 원인으로 인한 사망률, 하나 이상의 심각한 부작용(SAE)을 경험한 참가자의 비율 및 삶의 질이었다. 최대 후속 조치로 모든 결과를 분석했다. 단지 3건의 임상시험만이 하나 이상의 SAE를 경험한 참가자의 비율을 복합 결과로 보고했다. 그러나 대부분의 임상시험은 ICH-GCP(International Conference on Harmonization Good Clinical Practice) 기준에 따라 SAE로 분류된 사건에 대해 보고되었다. 따라서 1) 각 시험에서 보고된 비율이 가장 높은 단일 SAE와 2) 각 시험에서 SAE가 있는 참가자의 누적 비율을 사용하여 더 높은 산소 공급 전략과 낮은 산소 공급 전략의 효과에 대한 두 가지 분석을 수행했다. 삶의 질에 관한 2건의 임상시험이 보고되었다.
이차 결과는 폐 손상, 심근경색, 뇌졸중 및 패혈증이었다. 복합 결과로 폐 손상에 대해 보고한 임상시험은 없었지만 급성 호흡곤란 증후군(ARDS) 발생에 대해 4건, 폐렴에 대해 5건이 보고되었다. 따라서 1) 각 시험에서 가장 높은 비율로 보고된 단일 폐 손상 사례와 2) 각 시험에서 ARDS 또는 폐렴이 있는 참가자의 누적 비율을 사용하여 더 높은 산소 공급 전략과 낮은 산소 공급 전략의 효과에 대한 두 가지 분석을 수행했다.
비뚤림 위험 2(Risk of Bias 2) 도구를 사용하여 포함된 임상시험의 비뚤림 위험을 평가하여 체계적 오류의 위험을 평가했다. 근거의 전반적인 확실성을 평가하기 위해 GRADEpro 도구를 사용했다. 또한 10b개 이상의 임상시험에서 보고된 결과에 대한 출판 비뚤림 위험도 평가했다.
19개의 RCT(참가자 10,385명)를 포함했으며 그 중 17개(참가자 10,248명)가 이 검토와 관련된 결과를 보고했다. 모든 원인으로 인한 사망률에 대해 10개의 임상시험은 전반적으로 비뚤림 위험이 낮은 것으로 판단되었으며, 6개 임상시험은 전반적으로 비뚤림 위험이 높은 것으로 판단되었다. 보고된 SAE의 경우 10건의 임상시험은 전반적으로 비뚤림 위험이 낮은 것으로 판단되었으며, 7건은 전반적으로 비뚤림 위험이 높은 것으로 판단되었다. 삶의 질에 관한 2건의 임상시험이 보고되었으며, 그 중 하나는 전반적으로 비뚤림 위험이 낮고 다른 하나는 이 결과에 대한 비뚤림 위험이 높은 것으로 판단되었다.
비뚤림 위험과 상관없이 모든 시험에 대한 메타 분석에서는 최대 추적 관찰 시 사망률(위험 비율(RR) 1.01, 95% 신뢰 구간(CI) 0.96 ~ 1.06, I 2 = 14%, 16건의 임상시험, 9408명의 참가자, 매우 낮은 근거 확실성); SAE 발생: 각 시험에서 특정 SAE의 가장 높은 비율 RR 1.01(95% CI 0.96 ~ 1.06; I 2 = 36%; 9466명의 참가자; 17개의 시험; 매우 낮은 근거 확실성) 또는 삶의 질(평균 차이 (MD) 더 높은 산소 공급 전략에 할당된 참가자의 0.5점(95% CI -2.75 ~ 1.75; I 2 = 34%, 참가자 1649명, 2건의 임상시험, 매우 낮은 근거 확실성))에 대해 높거나 낮은 산소 공급 전략과 유의미한 차이가 없음을 나타냈다. 누적된 SAE 수에 대한 메타 분석에서는 더 낮은 산소화 전략의 이점을 제안했다(RR 1.04(95% CI 1.02 ~ 1.07; I 2 = 74%; 참가자 9489명; 17건의 임상시험; 근거 확실성 매우 낮음)). 그러나 희박한 데이터에 대한 수정과 반복적인 테스트를 통한 순차적 시험 분석에서는 사망률과 SAE의 가장 높은 비율에 대해 10%의 상대 위험 증가 또는 감소, SAE의 누적 수와 삶의 질 모두에 대해 20%를 거부할 수 있다. 근거의 확실성이 매우 낮기 때문에 이러한 결과를 주의 깊게 해석할 필요가 있다.
모든 시험에 대한 메타 분석에서는 최대 추적 관찰 시 폐 손상 발생에 대한 더 높거나 낮은 산소 공급 전략 간의 차이에 대한 통계적으로 유의미한 근거가 없음을 나타냈다(가장 높은 보고된 폐 손상 비율 RR 1.08, 95% CI 0.85~1.38; I 2 = 0%, 참가자 2048명, 임상시험 8회, 근거 확실성 매우 낮음).
모든 시험에 대한 메타 분석에서는 최대 추적 관찰 시 패혈증 발생률이 낮은 것과 비교하여 높은 산소 공급 전략의 위해성을 나타냈다(RR 1.85, 95% CI 1.17 ~ 2.93, I 2 = 0%, 참가자 752명, 3건의 임상시험, 매우 확실성이 낮은 근거). 메타분석에서는 심근경색이나 뇌졸중 발생에 차이가 없는 것으로 나타났다.
위 내용은 한국코크란에서 번역하였다.