문헌고찰의 질문
이번 코크란 리뷰는 호지킨림프종(HL) 환자들의 치료 중 양성자 배출단층촬영(PET) 결과가 예후가 좋지 않은 사람과 예후가 더 나은 사람을 구분하는 데 도움이 될 수 있는지 알아보고, 각 집단에서 생존 결과를 예측하는 데 목적을 뒀다.
배경
호지킨 림프종은 신체의 림프계에 영향을 미치는 암이다. 비교적 희귀한 질병(서양 국가에서는 매년 인구 10만명당 2~3건)으로 꼽히는데, 20대 젊은 성인들에게 가장 많이 발생하지만 어린이나 노인들에게도 발생할 수 있다. 치료 선택권이 개선됨에 따라 HL을 가진 대부분의 사람들은 이제 치료받을 수 있다. 개인은 가능한 한 최대의 효능과 최소한의 독성으로 치료를 받는 것이 중요하다. PET는 개인의 질병 단계를 평가하고 종양 발생을 감시하기 위한 영상 도구다. 치료 중 수행된 PET(일명 임시 PET, 예를 들어 화학요법 2회 주기 후)는 치료에 잘 반응하는 사람과 잘 반응하지 않는 사람을 구별할 수 있다고 제안되었다. 이 검토의 목적은 이러한 그룹을 구별하고 각 그룹에서 생존 결과를 예측하는 예측 능력을 입증하여 임상의사가 HL을 가진 사람의 장기적 결과와 안전을 개선하기 위한 치료 경로에 대한 정보에 입각한 의사결정을 할 수 있도록 돕는 것이었다.
연구 특성
HL(모든 단계)을 가진 성인의 1-4주기 화학요법 후 중간 PET 스캔 결과와 생존 결과 사이의 연관성을 탐구하기 위한 23개의 연구를 포함했다. 10명의 저자와 연락했고, 6명은 우리에게 관련 정보 및/또는 자료를 제공했다.
주요 결과
16개 연구에 포함된 연구에서 참가자들은 방사선 치료를 받든 받든 안 받든 상관없이 ABVD 화학요법 또는 BEACOPP 화학요법(4개 연구)만 받았다. 16개 연구에서 참여자들은 컴퓨터 단층촬영(PET-CT)과 결합하여 중간 PET 스캔을 받았는데, 이는 PET 스캔만으로 1차 및 2차 암을 검출하는 데 있어 정확도가 높다. 나머지 7개 연구에서는 PET 전용이 실시되었다. 21개의 연구는 화학요법의 2주기(PET2) 후에 중간 PET 스캔을 실시했다.
8개의 연구는 우리의 결과나 관심 모집단에 대한 충분한 데이터를 보고하지 않았기 때문에, 이러한 연구들의 결과를 서술적으로 보고했다. 개별 연구 결과를 메타 분석으로 결합하여 전체적인 생존과 무진행 생존에 대한 확실한 근거를 제공했다. 어떤 연구도 PET 관련 부작용(함지)을 측정하지 않았다.
전체 생존의 경우, 9개 연구(1802명 참가자)의 결과를 종합하면 양성의 중간 PET 스캔을 가진 사람에 비해 음의 중간 PET 스캔을 가진 사람의 전체 생존에 큰 이점이 있을 수 있다는 것을 알 수 있다. 진행 없는 생존의 경우 14개 연구(2079명 참가자)의 결과를 종합하면 중간 PET 음성인 사람이 중간 PET 양성인 사람에 비해 진행 없는 생존에 유리할 수 있다는 것을 알 수 있지만, 이 결과에 대해 불확실하다. 이는 조정되지 않은 결과로서, 임시 PET가 유일한 예측 인자로 시험되었다.
8개 연구는 조정된 결과를 보고하였고, 여기서 임시 PET의 독립적 예측 능력을 다른 확립된 예후 요인(예: 질병 단계, B 증상)에 대해 평가하였다. 동일한 공변량 집합을 포함하지 않았기 때문에 개별 연구 결과를 결합할 수 없었다. 그럼에도 불구하고, 그들의 결과는 두 결과를 예측하는 중간 PET의 가능한 독립적 예측 능력을 나타낸다.
근거의 확실성
조정되지 않은 결과에 대해, 근거의 확실성을 전반적인 생존을 위한 '중간'으로 평가했다. 이는 실제 효과가 추정된 효과에 근접할 가능성이 높지만 실질적으로 차이가 있을 가능성이 있다는 것을 의미한다. 진행 없는 생존을 위해 근거의 확실성을 '매우 낮음'으로 평가했는데, 이는 효과 추정치에 대한 신뢰도가 거의 없고, 실제 효과는 추정된 효과와 실질적으로 다를 가능성이 크다는 것을 의미한다.
조정된 결과에 대해, 근거의 확실성을 전반적인 생존을 위한 ‘중간', 진행 없는 생존을 위한 '낮음'으로 평가했다.
이 문헌고찰은 얼마나 최신 결과인가?
2019년 4월 2일까지 데이터 베이스를 검색했고, 2019년 1월 25일에 1개의 시험 등록부를 검색했다.
이 검토는 중간 PET 스캔 결과가 OS를 예측한다는 중간 불확실성 증거와 중간 PET 스캔 결과가 HL을 가진 치료 대상 개인에서 진행 없는 생존을 예측한다는 매우 낮은 불확실성 증거를 제공한다. 이 증거는 주로 조정되지 않은 데이터에 기초한다. 확립된 예후 요인에 대해 중간 PET의 조정된 예후 능력을 시험하기 위해서는 더 많은 연구가 필요하다.
호지킨 림프종(Hodgkin 림프종, HL)은 젊은 성인들에게 가장 흔한 혈액학적 악성종 중 하나이며, 90%의 치료율로 대다수의 사람들이 치료할 수 있게 되었다. 양전자 방출 단층촬영(PET)은 종양의 대사 활동, 단계 및 진행을 감시하는 데 사용되는 영상촬영 도구다. 화학요법 중 중간 PET는 예후가 좋지 않은 사람과 예후가 더 나은 사람을 구별하기 위해 HL을 가진 개인에게 예후요인으로 상정되어 왔다. 이러한 구별은 HL을 가진 개인의 임상 경로에 대한 의사결정을 알리는 데 중요하다.
HL이 1차 치료를 받는 이전에 치료받지 않은 성인의 경우, 중간 PET 스캔 결과는 예후가 좋지 않은 성인과 예후가 더 나은 성인을 구별하여 각 그룹의 생존 결과를 예측할 수 있다.
2019년 4월까지 MEDLINE, Embase, Central, 회의 진행을 검색했다. 또한 하나의 시험 레지스트리 ( ClinicalTrials.gov )도 검색했다.
HL(모든 단계)이 1차 치료를 받고 있는 최소 10명의 개인에게 중간 PET 스캔을 평가하는 소급 및 예비 연구를 포함했다. 임시 PET는 치료 중(1회, 2회, 3회 또는 4회 치료 주기 후) 시행된 것으로 정의되었다. 최소 후속 연구 기간은 최소 12개월이었다. 시험 설계가 임시 PET 스캔 결과에 기초한 치료 수정을 허용하는지 여부에 대한 연구를 제외했다.
예측 모델링 연구의 체계적 검토를 위한 비판적 평가 및 데이터 추출 체크리스트에 따라 데이터 추출 양식을 개발했다. 두 명의 검토 저자로 구성된 두 팀이 독립적으로 연구를 심사하고, 전반적인 생존(OS), 진행 없는 생존(PFS) 및 PET 관련 부작용(AE)에 대한 데이터를 추출했으며, 예측 연구의 품질(QUIPS) 도구에 따라 비뚤림 위험(결과당)을 평가하고, 근거(GRADE)의 확실성을 평가했다. 누락된 정보와 자료를 얻기 위해 조사관들에게 연락했다.
우리의 문헌 조사는 11,277개의 결과를 얻었다. 총 23개 연구(99개 참조)를 포함했고, 7335명이 고전 HL(모든 단계)을 새로 진단받았다.
16개 연구 참가자는 컴퓨터 단층촬영(PET-CT)과 결합된 PET를 경험했으며, 나머지 7개 연구에서만 PET를 경험했다. 표준 화학요법 요법에는 BEACOPP 또는 기타 요법(7개 연구)과 비교하여 ABVD(16) 연구가 포함되었다. 일부 연구에서는 PET1, PET3, PET4도 보고되었지만, 대부분의 연구(N = 21)는 화학요법의 2주기(PET2) 후에 중간 PET 스캔을 실시했다. 메타분석에서는 연구간의 동질성을 확보하기 위해 가능한 경우 PET2 데이터를 사용했다. 대부분의 연구에서 중간 PET 스캔 결과는 Deauville 5점 척도(N = 12)에 따라 평가되었다.
정보 및/또는 데이터가 누락되어 메타 분석에는 8개의 연구가 포함되지 않았으며, 결과는 서술적으로 보고되었다. 나머지 연구의 경우 조정되지 않은 위험비(HR)를 통합했다. 결과 측정의 시기는 통합 연구에서 2, 3년(중앙 추적 시간은 22개월에서 65개월 사이) 이후였다.
8가지 연구는 기타 확립된 예후 요인(예: 질병 단계, B 증상)에 따라 조정함으로써 중간 PET의 독립적 예후 능력을 탐구했다. 다변량 분석은 각 연구에서 서로 다른 요인 집합에 대해 조정되었기 때문에 결과를 통합하지 않았다.
• 전체 생존률(OS):
12개(23개 중)의 연구에서는 OS가 보고되었다. 여섯개의 비뚤림의 모든 QUIPS(연구 참여, 연구 자연 감소, 예후 인자 측정 및 결과 측정)의 첫 4도메인이 낮은 위험 평가를 받고 있었다. 나머지 6개 연구는 이들 4개 영역 중 적어도 한 영역에서 비뚤림의 위험이 명확하지 않거나 중간 또는 높은 것으로 평가되었다. 4개의 연구는 낮은 위험으로 평가되었고, 8개의 연구는 다른 예측 요인(공변량)에 대한 비뚤림의 높은 위험으로 평가되었다. 9개 연구는 낮은 위험으로 평가되었고, 3개 연구는 '통계학적 분석 및 보고' 영역에 대한 비뚤림의 높은 위험으로 평가되었다.
1802명의 참가자들과 함께 9개의 연구를 통합했다. 음의 중간 PET 스캔 결과를 가진 HL 참가자는 양성의 중간 PET 스캔 결과(비조정 HR 5.09, 95% 신뢰구간(CI) 2.64~9.81, I² = 44%, 중간확률 근거)에 비해 OS에서 큰 장점이 있을 것이다. 절대값에서 이것은 음성 중간 PET 스캔 결과를 가진 1000명의 참가자 중 900명이 긍정적인 결과를 가진 1000명의 참가자 중 585명(95% CI 356~757)에 비해 3년 이상 생존할 가능성이 높다는 것을 의미한다.
또한 두 연구에서 수정된 결과는 중간 PET 스캔 결과의 독립적 예측 값(확실성 근거)을 나타낸다.
병의 비진행 생존
21개의 연구는 PFS를 보고했다. 21명 중 11명은 처음 4개 도메인에서 비뚤림 위험이 낮다는 평가를 받았다. 나머지 부분은 4개 영역 중 최소 1개 영역에서 비뚤림 위험이 불분명하거나 중간 또는 높은 것으로 평가되었다. 11개 연구는 낮은 위험으로 평가되었고, 10개 연구는 다른 예측 요인(공변량)에 대한 비뚤림의 높은 위험으로 평가되었다. 8개 연구에서는 고위험, 13개 연구에서는 통계분석 및 보고에 대한 편견의 낮은 위험성이 평가되었다.
2079명의 참가자들과 14개의 연구를 통합했다. 음의 중간 PET 스캔 결과가 있는 참가자는 PFS에서 양의 중간 PET 스캔 결과가 있는 참가자에 비해 유리할 수 있지만, 그 근거는 매우 불확실하다(미조정 HR 4.90, 95% CI 3.47 ~ 6.90, I² = 45%, 매우 낮은 불확실성 증거). 이는 음성 중간 PET 스캔 결과가 나온 1000명 중 850명이 양성 결과가 나온 1000명 중 451명(95% CI 326~569명)에 비해 3년 이상 진행되지 않을 수 있다는 것을 의미한다.
8개 연구의 조정된 결과(풀링되지 않음)도 중간 PET 스캔 결과(저확실성 증거)에 독립적 예측 값이 있을 수 있음을 나타낸다.
PET 관련 이상 반응
PET 관련 AE를 측정한 연구는 없었다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.