주제가 무엇인가?
산모가 출산 중에 사망하는 가장 일반적인 이유는 출혈량이 500mL 이상인 산후 출혈로 알려진 과도한 출혈이다. 이 응급 상태는 일반적으로 자궁이 수축하지 못해 혈액을 태반으로 운반하는 혈관을 닫지 못해 발생한다. 세계 보건기구 (WHO)는 자궁을보다 효과적으로 수축하고 과도한 출혈의 위험을 줄이는 약물 (정맥 성 약물)을 제공 할 것을 권장한다. 이러한 약물은 아기가 태어난 직후 산모에게 투여되지만 일부 여성은 여전히 심한 출혈을 경험하고 추가 치료가 필요하다.
이것이 왜 중요한가?
예방이 실패하고 과도한 출혈이 발생하면 uterotonic 약물의 투여가 주된 치료법이다. 사용 가능한 uterotonic 치료에는 옥시토신, 카르베토신, 에르고메트린, 미소프로스톨, 주사 가능한 프로스타글란딘 및 이러한 약물의 조합이 포함되며 효과와 부작용이 다르다. 이 Cochrane Review의 목적은 출산 후 과도한 출혈을 치료하기 위해 부작용이 가장 적은 최고의 약물을 식별하는 것이다.
어떤 근거를 찾았는가?
2020 년 5 월에 근거를 검색했고 3738 명의 여성을 대상으로 한 7 건의 연구를 발견했다. 여성은 대부분 병원 환경에서 질로 출산했으며 산후 출혈을 예방하기 위해 uterotonic 약물을 받았다. 이 연구에서 과다 출혈을 치료하는 데 사용 된 약물은 미소프로스톨 (혀, 알약 또는 직장 좌약에 용해 된 정제), 옥시토신 (정맥 또는 근육에 투여 됨), 미소프로스톨과 옥시토신의 조합 및 Syntometrine® (에르고메트린 플러스 옥시토신과 옥시토신 병용).
1787 명의 여성을 대상으로 한 두 연구에서는 출생 후 과도한 출혈의 초기 치료를 위해 미소프로스톨과 옥시토신을 비교했다. 미소프로스톨이 옥시토신에 비해 수혈이 필요한 위험을 증가시킬 수 있으며 치료 시작 후 출혈이 멈출 때까지 1000 mL 이상의 추가 혈액 손실을 겪을 위험을 증가시킬 수 있음을 발견했다. 이용 가능한 데이터로는 500 mL 이상의 추가 출혈, 산모 사망 또는 과도한 출혈과 관련된 심각한 질병, 출혈을 멈추기위한 추가 uterotonic 약물의 필요성에 대해 많은 것을 알 수 없다. 부작용 측면에서 미소프로스톨은 구토 위험을 높이고 옥시토신에 비해 열 발생률을 높일 수도 있다.
1881 명의 여성을 대상으로 한 4 건의 연구에서 옥시토신과 함께 투여 된 미소프로스톨을 단독 투여 된 옥시토신과 비교했다. 약물 조합은 추가 uterotonics의 사용 및 옥시토신 단독 투여에 비해 수혈에 거의 또는 전혀 차이가 없다. 그러나 이러한 약물 중 어떤 약물이 500mL 이상의 추가 출혈, 1000mL 이상의 추가 출혈, 과도한 출혈과 관련된 모성 사망 또는 심각한 질병을 줄이는 데 가장 효과적인지 확인할 수 없었다. 부작용 측면에서 약물 조합은 발열과 구토의 발생을 모두 증가시킨다.
64 명의 여성만을 대상으로 한 한 연구에서는 미소프로스톨을 옥시토신과 결합 된 Syntometrine®과 비교했다. 사용 가능한 근거는 확실성이 매우 낮았기 때문에 그 중에서 가장 성능이 좋은 약물을 식별 할 수 없었다.
또한 미소프로스톨과 옥시토신의 조합을 미소프로스톨 단독과 비교했다. 이러한 약물은 연구에서 직접 비교되지 않았었다. 그러나 두 약물 모두 옥시토신과 비교되어 간접적으로 비교할 수 있었다. 약물 조합은 아마도 수혈 위험을 줄이고 1000 mL 이상의 추가 출혈 위험을 줄일 수 있지만, 미소프로스톨 단독과 비교할 때 구토에 거의 또는 전혀 차이가 없었다. 그러나 500 mL 이상의 추가 출혈, 산모 사망 또는 과도한 출혈과 관련된 심각한 질병, 추가 uterotonic 약물 사용 및 발열의 결과에 대해서는 많은 것을 배울 수 없었다.
이것이 뜻하는 바는 무엇인가?
옥시토신이 미소프로스톨보다 더 효과적 일 수 있으며 부작용도 적다는 것을 발견했다. 옥시토신과 함께 미소프로스톨을 투여해도 효과가 개선되지 않고 부작용이 증가한다. 산후 출혈의 1 차 치료로 사용되는 대부분의 약물에 대한 근거는 제한적이며 현재 사용중인 여러 약물에 대한 근거는 없었다.
이용 가능한 근거는 PPH의 1 차 치료로 사용되는 옥시토신이 부작용이 적은 미소프로스톨보다 더 효과적 일 수 있음을 시사한다. 옥시토신의 기존 치료법에 미소프로스톨을 추가하면 효과 결과에 거의 또는 전혀 차이가 없으며 더 많은 부작용과 관련이 있다. PPH의 1 차 치료로 사용되는 대부분의 uterotonic 약제에 대한 근거는 제한적이며 주사 가능한 prostaglandins, ergometrine 및 Syntometrine®과 같이 일반적으로 사용되는 약제에 대한 근거는 없었다.
출생 후 500mL 이상의 혈액 손실로 정의되는 산후 출혈 (PPH)은 전 세계적으로 산모 사망의 주요 원인이다. 세계 보건기구 (WHO)는 출산하는 모든 여성이 예방 적 uterotonic 에이전트를 받아야한다고 권장한다. 예방을위한 uterotonic 대리인의 일상적인 투여에도 불구하고, PPH는 전 세계 모든 산모 사망의 1/4을 일으키는 흔한 합병증으로 남아 있다. 예방이 실패하고 PPH가 발생하면 '1 차'치료로 uterotonic agent의 추가 투여가 권장된다. 그러나 어떤 uterotonic 에이전트가 PPH의 '1 차'치료에 가장 적합한 지에 대한 불확실성이 있다.
PPH 치료에 대한 부작용이 가장 적은 가장 효과적인 uterotonic 에이전트를 식별하고 상대적인 효과 및 부작용 프로필에 따라 사용 가능한 모든 에이전트 중에서 의미있는 순위를 생성한다.
Cochrane Pregnancy and Childbirth 's Trials Register, ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform ( ICTRP ) (2020 년 5 월 5 일) 및 검색된 모든 연구의 참조 목록을 검색했다.
PPH 치료를 위해 uterotonic 약제와 다른 uterotonic 약제의 효과와 안전성을 비교하는 모든 무작위 대조 시험 또는 클러스터 무작위 시험이 포함될 자격이 있다.
2 명의 리뷰 저자가 모든 시험을 독립적으로 평가하고 데이터를 추출하고 비뚤림 위험에 대해 각 시험을 평가했다. 우리의 주요 결과는 임상 시험에 참여한 후 활성 출혈이 중단 될 때까지 500mL 이상의 추가 출혈과 산모 사망 또는 중증 이환율의 복합 결과였다. 2 차 결과에는 혈액 손실 관련 결과, 이환율 결과 및 환자보고 결과가 포함되었다. 가능한 경우 쌍별 메타 분석 및 간접 비교를 수행했지만 포함 된 연구 수가 제한되어 계획된 네트워크 메타 분석을 수행 할 수 없었다. GRADE 접근법을 사용하여 근거의 확실성을 평가했다.
10 개국 3738 명의 여성을 대상으로 한 7 건의 시험이 이 검토에 포함되었다. 모든 실험은 병원 환경에서 수행되었다. 무작위 여성은 질로 또는 제왕 절개로 출산하는 소규모 시험을 제외하고는 질로 출산했다. 7 건의 임상 시험 (14 건의 임상 시험 군)에서 다음 제제가 사용되었습니다. 6 건의 임상 시험 군은 옥시토신 만 사용했다. 미소프로스톨과 옥시토신을 사용한 4 개의 시험 군; 세 개의 시험 군은 미소프로스톨을 사용했다. 한 시험 군은 Syntometrine® (옥시토신 및 에르고 메트 린 고정 용량 조합)과 옥시토신 주입을 사용했다.
2 건의 임상 시험 (참가자 1787 명)에 대한 쌍별 메타 분석은 1 차 치료 uterotonic 에이전트 인 misoprostol이 수혈 위험을 증가시킬 수 있음을 시사한다 (위험 비 (RR) 1.47, 95 % 신뢰 구간 (CI) 1.02 ~ 2.14, 옥시토신과 비교. 낮은 불확실성 근거는 미소프로스톨 투여가 1000 mL 이상의 추가 혈액 손실 발생률을 증가시킬 수 있음을 시사한다 (RR 2.57, 95 % CI 1.00 ~ 6.64). 미소프로스톨과 옥시토신을 비교 한 데이터는 500 mL 이상의 추가 혈액 손실 (RR 1.66, 95 % CI 0.69 ~ 4.02, 낮은 불확실성), 산모 사망 또는 중증 이환율 (RR 1.98)에 대한 광범위한 치료 효과로 정확하지 않습니다. , 95 % CI 0.36 ~ 10.72, 저확도, 한 연구에 근거 n = 809 명의 참가자, 두 번째 연구에는 이벤트가 없음), 추가 uterotonics 사용 (RR 1.30, 95 % CI 0.57 ~ 2.94, 저확도) ). 옥시토신에 비해 미소프로스톨을 사용하면 부작용 위험이 증가 할 수 있다. 3.43, 95 % CI 0.65 ~ 18.18, 낮은 불확실성).
높은 확실성 근거를 생성하는 4 건의 임상 시험 (참가자 1,881 명)에 대한 쌍별 메타 분석에 따르면, 미소프로스톨과 옥시토신은 추가 uterotonics (RR 0.99, 95 % CI 0.94 ~ 1.05) 및 수혈 (RR)의 사용에 거의 또는 전혀 차이가 없다. 0.95, 95 % CI 0.77 ~ 1.17) 옥시토신과 비교. 500 mL 이상의 추가 혈액 손실 (RR 0.84, 95 % CI 0.66 ~ 1.06, 중간 정도)에 대해 옥시토신 단독보다 미소프로스톨과 옥시토신 조합을 사용하는 것의 중요한 이점을 배제 할 수 없다. 또한 1000mL 이상의 추가 혈액 손실 (RR 0.76, 95 % CI 0.43 ~ 1.34, 중간 정도의 확실성, 3 건의 임상 시험, 1814 명의 참가자, 1 건의 연구에서 사건이 없음을보고 함) 및 모성 사망에 대한 중요한 이점이나 피해를 배제 할 수 없다. 심각한 이환율 (RR 1.09, 95 % CI 0.35 ~ 3.39, 중간 정도의 확실성). 미소프로스톨 + 옥시토신은 발열 (4 건의 임상 시험, 1866 명의 참가자, RR 3.07, 95 % CI 2.62 ~ 3.61, 높은 확실성) 및 구토 (2 건의 임상 시험, 1482 명의 참가자, RR 1.85, 95 % CI 1.16 ~ 2.95, 높음) 발생률을 높인다. -확실성) 옥시토신 단독과 비교.
관심있는 모든 결과에 대해, 미소프로스톨 대 Syntometrine® 및 옥시토신 조합에 대한 사용 가능한 근거는 매우 불확실했으며 이러한 효과는 여전히 불분명하다.
네트워크 메타 분석은 수행되지 않았지만 옥시토신의 공통 비교기를 통해 미소프로스톨 + 옥시토신 조합과 미소프로스톨 단독을 비교할 수 있었다. 이 간접 비교는 미소프로스톨과 옥시토신 조합이 아마도 수혈 위험을 감소시키고 (RR 0.65, 95 % CI 0.42에서 0.99, 중간 정도의 확실성) 1000 mL 이상의 추가 출혈 위험을 줄일 수 있음을 시사한다 (RR 0.30, 95 % CI 0.10 ~ 0.89, 낮은 불확실성). 조합은 미소프로스톨 단독과 비교하여 구토에 거의 또는 전혀 차이가 없었다 (RR 0.75, 95 % CI 0.35 ~ 1.59, 높은 확실성). 미소프로스톨 단독과 비교하여 미소프로스톨과 옥시토신은 500 mL 이상의 추가 혈액 손실 (RR 0.51, 95 % CI 0.20 ~ 1.26, 낮은 불확실성), 산모 사망률 또는 중증 이환율 (RR 0.55, 95 % CI 0.07 ~ 4.24, 낮은 불확실성), 추가 uterotonics 사용 (RR 0.76, 95 % CI 0.33 ~ 1.73, 낮은 불확실성) 및 발열 (RR 0.90, 95 % CI 0.17 ~ 4.77, 낮은 불확실성).
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.