이 질문이 중요한 이유
습진은 피부가 건조하고 갈라지고 가려워지는 지속적인 질환이다. 가벼운 습진이 있는 사람은 건조한 피부의 작은 조각이 있고, 중간 정도의 습진이 있는 사람은 피부 부위가 더 크거나, 붉거나, 부어 오른다. 심한 습진을 앓고 있는 사람들은 온몸에 발달하는 붉은 껍질과 손상된 피부(이것은 유체가 스며들 수도 있다)를 가지고 있다.
현재 습진에 대한 치료법은 없지만 증상 완화를 목표로 한 치료법이 가능하다. 보통 첫 번째 치료 방법은 크림이나 연고, 액체를 환부에 바르는 것이다. 이것이 효과가 없으면 온몸에 효과가 있는 구강이나 주사(체계)약을 복용하는 것이 가능하다.
많은 전신 약들이 습진에 이용 가능하다. 사람들이 어떤 것이 증상 관리에 가장 적합한지 결정하는 것을 돕기 위해, 중간 혹은 심각한 습진을 가진 사람들을 위해 다른 전신 약의 유익성과 위해성에 대한 근거를 검토했다. 특히 다음과 같은 것을 알고 싶었다.
• 일부 약품이 다른 약품보다 증상에 중요한 긍정적 영향을 미칠 가능성이 더 높은지 여부(EASI(에스테마 영역 및 중증도 지수) 또는 환자 지향적 습진 측정치(POEM) 개선 - 의료전문가가 습진 증상의 변화를 평가하기 위해 사용하는 두 가지 척도로 정의됨) 및
• 일부 의약품의 경우 다른 의약품보다 감염을 포함한 보다 심각한 원치 않는 사건과 연관되어 있는지 여부
근거를 확인하고 평가 한 방법
첫째, 의학 문헌에서 무작위적으로 통제된 연구(사람을 무작위로 다른 치료 그룹으로 나누는 연구)를 찾아보았다. 왜냐하면 이러한 연구들은 치료의 효과에 대한 가장 확실한 근거를 제공하기 때문이다. 그리고 나서 연구 결과를 비교하고 모든 연구의 근거를 요약했다. 마지막으로 그 근거가 얼마나 확실한지 평가했다. 이를 위해 연구 수행 방식, 연구 규모, 연구 전반에 걸친 연구 결과의 일관성 등의 요인을 고려했다. 우리의 평가에 기초하여, 그 근거를 매우 낮음, 낮음, 중간 또는 높은 확실성으로 분류했다.
연구 결과
74개의 연구를 통해 중간에서 심각한 습진을 가진 총 8177명의 사람들을 발견했다. 연구는 2주에서 60개월 사이에 지속되었다. 60개월 동안 받은 치료법은 일회용량부터 주간용량까지 다양했다. 이들 연구는 위약(가짜 치료법)이나 다른 약과 비교하거나 같은 약의 다른 복용량을 비교함으로써 29가지 다른 약물을 평가했다. 가장 많이 연구된 약은 실험실에서 만든 단백질 버전인 듀필루맵(12개 연구)으로 습진을 유발하는 면역체계의 일부를 차단한다.
설사제와 위약 비교
높은 확실성의 근거는 위약이나 다른 실험실에서 만든 단백질에 비해 듀필루맵은 단기적으로(치료 후 16주 이내) 보통에서 중증 습진을 가진 사람들의 증상을 개선한다는 것을 보여준다. 그 시간 이후 POEM 점수의 변화를 살펴본 연구도 없고 EASI 점수를 측정한 연구에서 나온 근거가 매우 낮은 확실성을 가지고 있었기 때문에 16주 후에도 이러한 개선이 지속되는지는 불분명하다. 듀필루맵은 플라시보(저확실성 근거)보다 더 적은 수의 심각한 원하지 않는 사건과 관련될 수 있다.
기타 전신 의약품 대 위약
위약에 비해 다른 전신 약물의 유익성과 위해성에 대한 근거는 어떤 연구도 증상 개선이나 심각한 원하지 않는 효과에 대한 영향을 측정하지 않았거나, 근거의 확실성이 낮거나 매우 낮기 때문에 제한적이다.
서로 다른 전신 의약품을 서로 비교
검토 저자들은 심각한 습진이 있는 사람들에게 어떤 것이 가장 효과가 좋은지 결정하기 위해 서로 다른 전신 약물을 비교한 연구를 너무 적게 발견했다.
이것은 무엇을 의미하는가
근거는 위약에 비해 뒤필루맵은 치료 후 16주 이내에 중간에서 심각한 습진이 있는 사람들의 증상을 개선시키고, 심각한 원치 않는 증상들을 덜 일으키는 것과 관련이 있을 수 있다는 것을 보여준다.
검토 저자들은 듀필루맵이 16주 이상 증상을 개선하는지 또는 이 약이 오래된 전신 약보다 더 효과가 좋은지 결론을 내리기에는 너무 적은 수의 견고한 연구 결과를 발견했다. 미래의 연구는 보통에서 심각한 습진이 있는 사람들의 16주 이상의 다른 체계적인 치료법을 비교할 필요가 있다.
이 문헌고찰은 얼마나 최신 결과인가?
이번 코크란 문헌고찰의 근거는 현재 2019년 8월로 되어 있다.
우리의 연구 결과는 듀필루맵이 습진에 가장 효과적인 생물학적 치료법이라는 것을 보여준다. 위약에 비해 뒤필루맵은 아토피 습진이 보통에서 심한 사람에게 단기적으로 습진 징후와 증상을 줄여준다. 임상시험의 단기적 안전성 결과는 듀필루맵에 대한 새로운 안전성 우려를 나타내지 않았다. 전반적으로 보통에서 심각한 아토피 습진에 대한 대부분의 다른 면역억제 치료제의 효능에 대한 근거는 확실성이 낮거나 매우 낮다.
1차 결과에 대한 기존 치료법과 새로운 생물학적 치료법을 비교하는 데이터가 부족하기 때문에, 시클로스포린과 같은 기존 치료법과 듀필루맵과 같은 생물학적 치료법의 효과와 안전성을 평가하는데 높은 불확실성이 남아 있다.
대부분의 연구는 위약 조절을 받았으며 면역억제제의 단기 효능만을 평가했다. 추가로 적절하게 동력을 공급받는 RCT는 중간에서 심각한 습진에 대해 사용 가능한 치료법의 비교 장기 효과와 안전성을 평가해야 한다.
습진은 흔하고 만성적인, 재발하는 염증성 피부 질환이다. 그것은 삶의 질과 특히 중간에서 심각한 습진이 있는 사람들의 경제적 결과에 심각한 영향을 미친다. 다양한 치료법은 질병에 대한 지속적인 통제를 가능케 하지만, 치료법을 직접 비교하는 시행 횟수가 제한되어 있어 상대적 편익이 불분명하다.
NMA를 이용하여 중간에서 중증까지 습진에 대한 다양한 유형의 전신 면역억제 치료제의 비교 효능과 안전성을 평가하고, 그 효능과 안전에 따라 이용 가능한 전신 면역억제 치료제의 순위를 산출한다.
2019년 8월까지 코크레인 스킨 전문 레지스터, Central, MEDLINE, Embase 등의 데이터베이스를 검색했다.
위약 또는 다른 적격 습진 치료와 비교할 때 중간에서 심각한 아토피 습진에 대한 전신 면역 억제제의 모든 무작위 대조 시험(RCT)
쌍방향 분석과 NMA를 사용하여 데이터를 합성하여 치료법을 비교하고 효과에 따라 순위를 매긴다.
효과성은 주로 습진 면적 및 중증도 지수(EASI75)에서 75% 이상의 개선과 환자 지향 습진 측정(POEM)에서 개선을 달성한 참가자의 비율을 결정하여 평가하였다. 안전성은 주로 심각한 부작용(SAE)과 감염이 있는 참가자의 비율을 고려하여 평가되었다.
단기 추적은 16 16주로, 장기 추적은 > 16주로 보았다.
CiNEMA 등급의 6개 영역을 사용하여 이러한 1차 결과에 대한 NMA의 근거 본문의 확실성을 평가하였다.
8177명의 무작위 참여자와 함께 총 74개의 연구를 포함했다. 참가자의 약 55%가 남성이었으며, 평균 연령은 32세(2~84세)로, 연령과 성별은 각각 419명과 902명으로 보고되지 않았다. 포함된 실험의 대부분은 위약 조절(65%), 34%는 정면 연구(15%는 동일한 약물의 서로 다른 선량의 효과를 평가함), 1%는 활성 대조군과 위약을 모두 가진 다중 무장 연구였다.
모든 실험에는 중간에서 심각한 습진이 있는 참가자가 포함되었지만, 62%의 연구는 심각도에 따라 데이터를 구분하지 않았고, 38%의 연구는 심각한 습진만을 평가했다. 포함된 총 시험 기간은 2주에서 60개월까지인 반면, 치료 기간은 단일 투여량(CIM331, KPL-716)에서 60개월(MTX)까지 다양했다.
70개의 연구가 정량적 합성을 위해 이용가능했다; 이 검토는 세 종류의 중재부터 29개의 면역억제제를 평가했다. 여기에는 (1) 시클로스포린이 가장 일반적으로 평가되는 재래식 치료법, (2) 인산염세테라제(PDE)-4 억제제, 티로신키나제 억제제, 야누스키나제(JAK) 억제제를 포함한 작은 분자 치료법, (3) 항-CD31 수용체, 항인터루킨(IL)-22, 항-IL-31, 31, 생물학적 치료법이 포함되었다.23p40, 항OX40, 항TSLP, 항CRTH2, 항임무노글로불린E(IgE) 단성항체지만 가장 흔히 볼 수 있는 듀필루맵이다.
대부분의 시행(73)은 2주에서 16주의 단기간의 결과를 평가한 반면 33개의 시행은 5개월에서 60개월의 장기간의 결과를 평가했다. 모든 참가자들은 병원 환경이었다. 52개의 연구가 자금원을 선언했고, 이 중 제약회사들이 88%의 자금을 지원했다. 37개 연구, 21개, 불분명한 위험, 16개, 낮은 비뚤림 위험으로 평가했으며, 연구는 가장 일반적으로 소모 비뚤림의 위험이 높다.
네트워크 메타 분석은 듀필루맵이 다른 생물학적 치료와 비교했을 때 효과성이 1위를 차지한다고 제안한다. 듀필루맵은 위약보다 EASI75(위험비(RR) 3.04, 95% 신뢰구간(CI) 2.51~3.69), POEM 점수 향상(평균 차이 7.30, 95% CI 6.61~8.00)을 단기 후속조치(고확률 근거)에서 달성하는 데 효과적이다.
매우 낮은 불확실성 근거는 장기 후속 조치에서 EASI75(RR 2.59, 95% CI 1.87 ~ 3.60)를 달성한 참가자의 비율 측면에서 위약과 비교할 때 듀필루맵의 효과를 불확실함을 의미한다.
저확률 근거는 트랄로키눔맵이 단기 EASI75(RR 2.54, 95% CI 1.21~5.34)를 달성하는 데 위약보다 더 효과적일 수 있다는 것을 나타내지만, 트랄로키눔랩이 SIE 75의 단기 후속조치나 장기 후속조치를 평가할 수 있는 근거는 없었다.
EASI75를 달성하는 데 있어서 위약에 비해 우스테키눔랩의 효과는 확실하지 않다(장기 후속 조치: RR 1.17, 95% CI 0.40 ~ 3.45; 단기 후속 조치: RR 0.91, 95% CI 0.28 ~ 2.97, 둘 다 매우 낮은 확실성). POEM 결과의 우스테키눔에 대한 근거를 찾지 못했다.
우리의 주요 결과를 표적으로 삼은 다른 면역억제제가 저확률 또는 매우 낮은 확률을 이유로 위약과 비교하여 단기 EASI75의 달성에 영향을 미치는지 불확실하다.
장기 EASI75로 평가된 면역억제제는 뒤필루맵과 우스테키눔밥이 유일했다. 듀필루맵은 단기 후속 조치 시 POEM 개선 평가를 받은 유일한 대체재이었다.
저확률에서 중간정도의 확률은 QAW039와 듀필루맵으로 치료한 후 SAE를 가진 참가자의 비율이 단기 사후관리 시 위약에 비해 낮다는 것을 나타내지만, 저확률에서 매우 낮은 확률은 위약에 비해 다른 면역억제제의 단기 추적 시 SAE에 차이가 없음을 나타낸다.
위약과 비교했을 때 단기 사후관리 및 장기 후속조치 중 SAE 감염 위험에 대한 면역억제제의 효과에 대한 근거는 확실성이 낮거나 매우 낮았지만 차이를 나타내지는 않았다.
다른 부작용(AE)의 차이를 식별하지 않았지만, 듀필루맵은 눈 염증, 어시노필리아 등 특정 AE와 연관되어 있다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.