주요 메시지
• 트라넥삼산은 고관절 또는 무릎 교체 수술 중 혈액 응고를 돕는 효과적인 약일 수 있으며, 이는 출혈과 수혈(손실된 혈액을 기증된 혈액으로 대체)의 필요성을 줄여준다.
• 이 약을 고용량으로 투여하고 여러 가지 방법으로 투여하는 것이(예를 들어, 정제로 수술 마지막에 관절에 주사하는 방식) 가장 효과가 있는 것으로 보인다.
• 트라넥삼산은 정맥에 주사할 때와 마찬가지로 정제로 투여할 때에도 잠재적으로 효과적이다.
• 트라넥삼산을 더 많이 복용하면 다리에 혈전이 생기거나 기타 위험이 증가한다는 근거는 거의 또는 전혀 없다.
배경
고관절이나 무릎 수술 중 출혈을 멈추는 것이 왜 중요한가?
수술 중 출혈을 조절하면 빈혈이 발생하고 합병증의 위험이 있는 수혈이 필요할 가능성이 줄어든다. 빈혈은 산소를 운반할 수 있는 적혈구(헤모글로빈)의 수가 정상보다 낮을 때 발생한다. 이로 인해 피로, 허약, 현기증, 호흡곤란 등의 증상이 나타나며 심한 경우 생명을 위협할 수도 있다. 수술 중 혈액 손실을 방지하면 환자 결과가 향상되고, 의료 비용이 절감되며, 제한된 양의 기증된 혈액 공급이 보존된다.
출혈 조절에 도움이 되는 약이 있는가?
많은 연구에서 트라넥삼산과 같은 특정 약물이 수술 중 혈액 손실을 최소화하는 데 도움이 될 수 있는지 조사했다. 대부분의 연구에서는 수술 전, 수술 중 또는 수술 후에 다양한 약물 복용량, 다양한 투여 방법 및 다양한 사용 시간을 테스트한다.
무엇을 확인하고 싶었는가?
고관절 또는 무릎 치환 수술을 받은 사람들의 약물 치료가 혈액 손실과 수혈의 필요성을 줄일 수 있는지 알아보고 싶었다. 또한 이 약을 환자에게 투여하는 가장 효과적인 방법을 알고 싶었다.
무엇을 했는가?
계획된 고관절 또는 무릎 교체 수술을 받는 성인의 출혈을 줄이는 데 도움이 될 수 있는 다양한 약물을 비교하는 연구를 검색했다. 또한 약물과 위약을 비교하는 연구도 검색했다. 위약은 테스트 중인 약물과 모양이나 맛이 동일한 '가짜' 약물이다.
무엇을 찾았는가?
102개의 연구를 찾았다. 12개 연구에서는 포함된 참가자 수를 보고하지 않았다. 다른 90개 연구에는 8,418명의 참가자가 포함되었다. 평균적으로 사람들의 연령은 50~77세였으며 64%가 여성이었다. 가장 작은 연구에는 16명이 참여했고 가장 큰 연구에는 300명이 참여했다. 연구는 전 세계적으로 이루어졌으며 유럽과 아시아에서 가장 높은 수치를 보였다. 자금 출처를 보고한 연구 중 7개는 전액 자금을 지원받았고 5개는 제약(의약품) 회사에서 부분 자금을 지원 받았다. 모든 연구에서는 혈액 응고에 도움이 되는 약물을 조사했다. 그러나 대부분의 연구에서는 정맥 내(정맥에 주사), 경구(정제 또는 액체 삼키기), 수술 중 관절에 주사하거나 이러한 방법을 조합하여 투여하는 트라넥삼산의 효과와 안전성을 평가했다.
주요 결과
연구를 검토한 결과 다음과 같은 사실이 나타났다.
• 트라넥삼산은 다른 약물에 비해 출혈 조절에 가장 효과적이었다.
• 고관절이나 무릎 치환 수술을 받은 성인에게 트라넥삼산을 투여하면 수혈 횟수가 더 적게 필요하다.
• 경구 투여, 수술 중 관절 내 주사 등 다양한 투여 방법을 사용하여 고용량의 트라넥삼산을 투여하면 출혈을 예방할 가능성이 더 높아질 수 있다.
• 트라넥삼산을 경구로 복용하는 것은 정맥에 약물을 주사하는 것만큼 수혈을 예방하는 데 효과적일 수 있다.
트라넥삼산을 투여하는 데 가장 좋은 방법 조합과 이를 사용하는 것이 가장 유익한 시기(수술 전, 수술 중, 수술 후)에 대한 최적의 복용량을 결정할 수 없었다. 더 많은 양의 트라넥삼산이 혈전 발생 위험이나 기타 유해성을 증가시킨다는 근거를 찾지 못했다.
근거의 한계는 무엇인가?
이 검토에 포함된 임상시험을 토대로 결론을 내릴 수는 없다. 일부 결과에 대한 근거에 대해 거의 신뢰하지 않으며 다른 결과에 대한 근거에 대해 확신하지 못한다. 이는 연구에 참여한 사람들이 자신이 어떤 치료를 받고 있는지 알고 있었을 가능성이 있기 때문이다. 또한 연구 규모가 작았으며 관심을 갖고 있는 모든 것에 대한 데이터를 모두 제공하지는 않았다.
지속적인 연구 및 향후 업데이트
총 3,776명의 참가자를 포함하는 30개의 연구가 현재 진행 중이다. 이러한 연구는 향후 몇 년 내에 완료되고 출판되어야 한다. 저자가 데이터를 게시하면 분석을 업데이트하고 현재보다 더 강력한 답변을 제공할 수 있다.
이 근거는 얼마나 최신인가?
근거는 2022년 10월 18일까지 검색했다.
연구된 모든 중재 중에서 TXA가 아마도 고관절 또는 무릎 교체 수술을 받는 사람들의 출혈을 예방하는 데 가장 효과적인 중재라는 것을 발견했다. 아프로티닌과 EACA는 동종 수혈의 필요성을 예방하는 데 TXA만큼 효과적이지 않을 수 있다. TXA 투여의 최적 용량, 경로 및 시기에 대해 강력한 결론을 도출할 수 없었다. 더 높은 용량으로 투여된 TXA가 치료 계층 구조에서 더 높은 순위를 차지하는 경향이 있음을 발견했으며, 혼합 투여 경로(경구 및 관절 내, 경구 및 정맥 내, 정맥 내 및 정맥 내 관절)를 사용하는 것이 더 유익할 수 있음을 발견했다. 경구 투여는 TXA의 정맥 투여만큼 효과적일 수 있다. DVT 위험에 있어 더 많은 양의 트라넥삼산과 관련된 위해에 대한 근거를 거의 또는 전혀 발견하지 못했다. 그러나 이 검토에 포함된 시험을 기반으로 이러한 결론을 확실하게 도출할 수는 없다.
고관절 및 무릎 치환술은 삶의 질을 향상시키는 확고한 수단이지만 출혈의 위험이 상당히 높다. 3분의 1의 사람들이 고관절이나 무릎 치환술을 받기 전에 빈혈이 있는 것으로 추정된다. 수술 중 혈액 손실과 함께 최대 90%의 개인이 수술 후 빈혈을 겪게 된다. 그 결과, 영국에서 정형외과 수술을 받는 사람들은 전체 농축 적혈구 수혈의 3.9%를 받는다. 출혈과 동종이계 수혈의 필요성은 수술 부위 감염 및 사망률의 위험을 증가시키는 것으로 나타났으며, 이는 입원 기간 및 수술 관련 비용의 증가와 관련이 있다.
수술 중 혈액 손실을 줄이면 동종 수혈의 위험을 줄이고 비용을 절감하며 수술 후 결과를 향상시킬 수 있다. 여러 가지 약리학적 중재가 가능하며 현재 일상적인 임상 치료의 일부로 사용되고 있다.
선택적인 일차 또는 고관절 또는 슬관절 재치환술에서 혈액 손실을 예방하기 위한 약리학적 중재의 상대적 효능을 확인하고 네트워크 메타 분석(NMA) 방법론을 사용하여 시기, 용량 및 경로에 관한 중재의 최적 투여를 식별한다.
시작부터 2022년 10월 18일까지 무작위 대조 시험(RCT) 및 체계적인 검토를 위해 다음 데이터베이스를 검색했다: CENTRAL(Cochrane Library), MEDLINE(Ovid), Embase(Ovid), CINAHL(EBSCO 호스트 ), 수혈 근거 라이브러리(Evidentia), ClinicalTrials.gov 및 WHO 국제 임상시험 등록 플랫폼(ICTRP).
선택적 고관절 또는 무릎 수술을 받은 사람들의 RCT만 포함했다.
비선택적 또는 응급 절차와 전향적으로 등록되지 않은 2010년 이후 발표된 연구(Cochrane Injuries 정책)를 제외했다. 성별, 민족, 연령에 대한 제한은 없었다(성인만 해당). 표준 치료를 비교 기준으로 사용한 연구는 제외했다.
적격 중재에는 항섬유소용해제(트라넥삼산(TXA), 아프로티닌, 엡실론-아미노카프로산(EACA)), 데스모프레신, 인자 VIIa 및 XIII, 피브리노겐, 피브린 밀봉제 및 비섬유소 밀봉제가 포함된다.
표준 Cochrane 방법론에 따라 검토를 수행했다. 두 명의 저자가 독립적으로 시험 적격성과 비뚤림 위험을 평가하고 데이터를 추출했다. CINeMA를 사용하여 근거의 확실성을 평가했다. RevMan Web을 사용하여 직접적인(쌍별) 결과를 제시하고 BUGSnet을 사용하여 NMA를 수행했다.
다음과 같은 1차 결과: 동종 수혈의 필요성(최대 30일) 및 모든 원인으로 인한 사망률(수술 후 최대 30일까지 발생하는 사망), 그리고 다음의 2차 결과: 1인당 평균 수혈 횟수 (최대 30일), 출혈로 인한 재수술 (7일 이내), 입원 기간 및 중재와 관련된 부작용에 관심이 있었다.
총 102개의 연구를 포함했다. 12개 연구에서는 포함된 참가자 수를 보고하지 않았다. 나머지 90개 연구에는 8,418명의 참가자가 포함되었다. 임상시험에는 남성(36%)보다 여성(64%)이 더 많이 포함되었다.
동종 수혈에 대한 NMA에는 47개 연구(참가자 4,398명)를 포함했다. 대부분의 연구에서는 TXA를 조사했다(58개 군, 56%). 절개 전, 수술 중 및 수술 후 3g 이상의 총 용량으로 관절 내 및 경구 투여된 TXA가 가장 높은 순위를 차지했으며, NMA(위험 비율(RR) 0.02, 95% 신뢰 구간(CrI) 0 ~ 0.31, 중간 정도의 확실성 근거) 내에서 예상 절대 효과는 1000명당 수혈 횟수가 147회(150~104회) 더 적다는 것을 발견했다. 그 뒤를 이어 절개 전과 수술 후 총 용량 3g(RR 0.06, 95% CrI 0.00 ~ 1.34, 낮은 확실성 근거)의 총 용량으로 TXA를 경구 투여했고, 수술 중 및 수술 후(RR 0.10, 95% CrI 0.02 ~ 0.55, 낮은 확실성 근거) 총 용량 3g보다 큰 정맥 내 및 경구로 TXA를 투여했다.
아프로티닌(RR 0.59, 95% CrI 0.36 ~ 0.96, 낮은 확실성 근거), 국소 피브린(RR 0.86, CrI 0.25 ~ 2.93, 매우 낮은 확실성 근거) 및 EACA(RR 0.60, 95% CrI 0.29 ~ 1.27, 매우 낮은 확실성 근거)는 수혈 위험을 줄이는 데 TXA에 비해 효과적인 것으로 나타나지 않았다.
사건이 발생하지 않은 많은 연구가 있거나 결과가 보고되지 않았기 때문에 수술 후 30일 이내에 일차 결과인 모든 원인으로 인한 사망에 대한 NMA를 수행할 수 없었다.
심부정맥혈전증(DVT)에 대한 NMA에는 19개 연구(참가자 2,395명)를 포함했다. 대부분의 연구에서는 TXA를 조사했다(27개 부문, 64%). 데스모프레신, EACA 또는 국소 피브린을 평가한 연구는 없다. 수술 중 및 수술 후 총 용량 3g을 초과하는 정맥 및 경구 투여된 TXA가 가장 높은 순위를 차지했으며, NMA 내(RR 0.16, 95% CrI 0.02 ~ 1.43, 낮은 확실성 근거) 예상 절대 효과는 1000명당 DVT가 67개 감소(67개 감소 ~ 34개 증가)(1위 확률 26%)라는 것을 발견했다. 이어서 TXA는 절개 전 및 수술 중 총 용량 2g(RR 0.21, 95% CrI 0.00 ~ 9.12, 낮은 확실성 근거)으로 정맥 및 관절 내로 투여되었고, 절개 전, 수술 중 및 수술 후 3g 이상(RR 0.13, 95% CrI 0.01 ~ 3.11, 낮은 확실성 근거) TXA는 정맥 내 및 관절 내 총 용량으로 투여되었다. 아프로티닌은 TXA(RR 0.67, 95% CrI 0.28 ~ 1.62, 매우 낮은 근거 확실성)에 비해 효과적인 것으로 나타나지 않았다.
2차 결과인 폐색전증, 심근경색 및 CVA(뇌졸중)에 대해 30일 이내, 1인당 평균 수혈 횟수(최대 30일), 출혈로 인한 재수술(7일 이내) 또는 입원 기간, 사건이 없는 연구의 수가 많거나 네트워크를 구축할 만큼 충분한 연구에서 결과가 보고되지 않았기 때문에 이차결과에 대한 NMA를 수행할 수 없었다.
3776명의 참가자를 모집할 계획인 30개의 진행 중인 임상시험이 있으며, 대부분은 TXA(26개 임상시험)를 검사한다.
위 내용은 한국코크란에서 번역하였다.