이 문헌고찰의 목표는 무엇인가?
이 코크란 리뷰의 목적은 복잡한 의료적 문제가 있는 어린이를 위한 치료 조정 및 기타 서비스를 제공하는 포괄적 치료 프로그램이 이 어린이 그룹과 그 가족의 결과를 개선하는지, 그리고 그것이 의료 서비스 사용과 비용에 영향을 미치는지 알아내는 것이었다.
주요 메시지
의학적 복잡성을 지닌 어린이를 위한 포괄적 치료 프로그램과 관련된 연구는 제한적이며, 연구 결과는 신중하게 다루어야 한다.
포괄적 치료 프로그램을 통해 아동과 가족의 치료에 대한 만족도가 높아질 수 있지만, 이러한 프로그램이 아동과 부모의 건강, 기능, 삶의 질을 향상시키는지, 그리고 의료비와 가족 비용에 어떤 영향을 미치는지 확인하기 위해서는 추가 연구가 필요하다.
무엇을 확인하고 싶었는가?
포괄적 치료 프로그램이 의학적 복잡성을 지닌 어린이에게 효과적인지 알고 싶었다. 포괄적 치료 프로그램은 어린이의 치료팀 구성원 간의 의사소통을 돕고 어린이에게 최적의 건강 관리를 제공하는 것을 목표로 하는 치료 조정을 제공한다 . 치료 조정에는 치료 계획 수립, 결과 및 자원 사용 모니터링, 의사와의 방문 조정, 불필요한 검사 및 서비스 방지, 의료 전문가 및 가족 간 정보 공유, 병원 퇴원 계획 수립, 간병인 및 지역 서비스 교육 등이 포함될 수 있다. 이러한 보호 프로그램이 어린이와 그 가족의 건강과 삶의 질을 개선하는지, 그들에게 제공되는 건강관리의 질을 향상시키는지, 병원 방문 횟수와 어린이가 만나는 전문의의 수를 줄이는지, 그리고 건강관리 비용을 감소시키는지 알아보고 싶었다. 또한 모든 어린이가 이 프로그램에 접근할 수 있는지, 그리고 프로그램이 바람직하지 않은 영향을 미치는지 알고 싶었다.
무엇을 했는가?
문헌을 철저히 검색하여 의학적으로 복잡한 것으로 간주되는 0~21세 어린이에 대한 연구를 찾았다. 즉, 기능적 제한을 유발하는 만성 질환을 앓고 있어 높은 건강 관리 요구가 발생하고 이로 인해 건강 관리 비용이 증가하는 것이다. 포괄적 치료를 받은 어린이와 포괄적 치료를 받지 않은 어린이 또는 치료 조정 없이 일반적인 치료를 받은 어린이를 비교하는 연구를 포함했다. 치료는 병원 기반, 병원-지역사회 협력 프로그램 또는 지역사회 기반일 수 있다.
무엇을 찾았나요?
총 912명의 어린이를 대상으로 한 4건의 연구를 발견했는데, 이 연구는 복잡한 의학적 특성을 지닌 어린이를 대상으로 특별 치료 조정 없이 종합적 치료와 표준 병원 치료를 비교한 것이다. 이러한 연구에는 모두 한계가 있었다. 포괄적 치료가 부모의 건강, 기능, 삶의 질, 응급실 방문, 입원에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않는다는 것을 발견했다. 포괄적 치료는 아동의 건강, 기능, 삶의 질에 거의 변화를 주지 않거나 전혀 변화를 주지 못할 수 있으며, 의료 시스템 비용도 증가시킬 수 있다. 이를 통해 아동과 가족의 보육 및 서비스 제공에 대한 만족도와 인식이 약간 향상될 수 있다. 모든 어린이가 포괄적 치료를 받을 수 있는지, 원치 않는 영향은 있는지, 가족이 부담하는 비용은 얼마인지에 대한 정보는 연구에 나와 있지 않았다. 전반적으로 연구의 질은 낮거나 보통 수준이어서 의학적 복잡성이 있는 어린이를 위한 종합적 치료의 효과성에 대해서는 확실하지 않다. 따라서 어떤 강력한 결론도 내릴 수 없다.
근거의 한계는 무엇인가?
이 검토의 기준을 충족하는 연구의 수는 제한적이다. 찾은 네 가지 연구는 모두 북미에서 진행되었으며, 다른 국가에 대한 정보는 없다. 단 하나의 연구에서만 부모의 건강, 기능, 삶의 질에 대한 돌봄 조정의 효과를 평가했고, 가족에게 발생하는 비용이나 바람직하지 않은 효과를 평가한 연구는 없었다. 4개 연구에서 조사한 참여자와 중재 방식의 차이는 결과를 해석할 때 고려해야 할 한계이다.
이 문헌고찰은 얼마나 최신인가?
리뷰 저자는 2023년 5월까지 출판된 연구를 검색했다.
이 리뷰의 결과는 포함될 수 있는 출판된 연구의 양과 질이 제한되어 있기 때문에 신중하게 다루어야 한다. 전반적으로, CMC에 대한 포괄적 치료의 효과성에 대한 근거의 확실성은 결과에 따라 낮음에서 보통까지 다양하며, 현재로서는 강력한 결론을 도출할 만한 근거 충분하지 않다. 목표 인구와 중재 구성 요소, 결과 보고 방법 및 후속 기간의 일관성을 갖춘 더욱 고품질의 무작위 시험이 필요하며, 가족의 비용과 의료 시스템의 비용을 모두 고려한 전체 비용 분석이 필요하다.
의학적 복잡성(children with medical complexity, CMC)을 지닌 어린이는 전체 어린이 중 소수이기는 하지만 증가하는 비중을 차지한다. 기본 진단과 관계없이 모든 CMC는 정의상 유사한 기능적 제한과 높은 의료 요구 사항을 갖다. CMC의 의료 서비스 제공 방식을 개선하면 어린이와 그 가족의 건강과 삶의 질이 향상되고 의료 관련 지출이 감소한다는 의견이 제시되었다. 결과적으로, 많은 병원에서 CMC의 요구를 충족하기 위해 전담 종합 치료 프로그램을 구축했다. 그러나 이러한 프로그램이 효과적인지는 확실하지 않다.
주요 목적은 CMC를 위한 치료 조정 및 기타 건강 관리 측면을 개선하는 것을 목표로 하는 포괄적 치료 프로그램의 효과를 평가하고 이러한 프로그램의 효과가 프로그램 설정 및 구조에 따라 달라지는지 평가하는 것이었다. 어린이와 부모의 건강, 기능, 삶의 질, 치료의 질, 의료 방문 횟수, 충족되지 않은 의료 요구, 총 의료 관련 비용 등과 관련하여 이러한 서비스의 효과를 평가하는 것을 목표로 했다.
Central, MEDLINE, Embase, CINAHL을 2023년 5월까지 검색했다. 또한 참고문헌 목록, 임상 시험 등록부, 회색 문헌도 검색했다.
무작위 시험과 무작위가 아닌 시험, 대조 전후 연구, 중단된 시계열 연구가 포함되었다. 포괄적 치료 프로그램에 등록한 경우와 일반적인 치료/프로그램에 등록하지 않은 경우를 비교하는 연구가 포함되었다. 참가자는 CMC 정의에 필요한 기준을 충족하는 어린이들이었다. 즉, (i) 만성 질환, (ii) 기능적 제한, (iii) 건강 및 기타 서비스 요구 증가, (iv) 의료비 증가를 의미한다. 다음과 같은 유형의 결과를 포함하는 연구가 포함되었다: 건강, 치료 품질, 활용, 적용 범위 및 접근성, 자원 사용 및 비용, 형평성, 부정적 결과.
2명의 검토자가 독립적으로 데이터를 추출하고 포함된 각 연구의 비뚤림 위험을 평가하고 GRADE 기준에 따라 근거의 확실성을 평가했다. 가능한 경우 데이터를 산림 플롯으로 표시하고 통합했다. 비교와 결과를 위한 메타분석을 실시할 수 없었기 때문에 구조적 종합 접근법을 사용했다.
총 912명의 CMC를 대상으로 한 4개의 연구를 포함했다. 포함된 모든 연구는 미국이나 캐나다의 병원에서 실시한 무작위 대조 시험이었다. 연구에 참여한 어린이의 구성은 다양했지만, 네 가지 연구 모두 복잡하고 만성적인 질환을 앓고 있고 높은 수준의 건강 관리가 필요한 어린이를 포함했다. 4가지 연구에서 중재의 주요 목적은 유사했지만 중재의 구성 요소는 달랐다. 4가지 연구에서 중재 케어 조정의 요소가 포함되었다. 두 연구에서는 아동이 다학제 팀으로부터 케어를 받는 것이 포함되었고, 한 연구에서는 중재의 중심이 주로 전문 간호사 케어 코디네이터에게 접근하는 것이었으며, 또 다른 연구에서는 간호사와 실무자-소아과 의사가 가족과 협력하는 것이었다. 4가지 연구에 비뚤림 위험 영역마다 달랐는데, 문제는 주로 참가자, 인력, 결과 평가자의 눈가림 부족, 배정 은폐 부족, 결과 데이터 불완전성과 관련이 있었다.
CMC에 대한 종합적 치료를 일반적인 치료에 비해 실시해도 12개월 또는 24개월 때의 아동 건강, 기능 및 삶의 질에 거의 차이가 없거나 전혀 차이가 없을 수 있다(404명 참여자를 대상으로 한 3가지 연구). 그리고 이 범주의 결과(아동 건강 관련 삶의 질 및 기능적 상태)에 대한 근거 낮은 확실성으로 평가했다. CMC의 경우, 포괄적 치료는 12개월 차에 일반적인 치료에 비해 부모의 건강, 기능 및 삶의 질에 거의 차이를 보이지 않거나 전혀 영향을 미치지 않다(참가자 117명이 참여한 한 연구). 그리고 이 결과에 대한 근거 중간 정도의 확실성이 있다고 평가했다. 일반적인 치료에 비해 CMC에 대한 포괄적인 치료는 12개월 후에 치료와 서비스 제공에 대한 아동과 가족의 만족도와 인식을 약간 향상시킬 수 있다(453명의 참여자를 대상으로 한 3가지 연구). 그러나 이러한 결과에 대한 근거의 확실성이 낮다고 평가했다. CMC의 경우, 포괄적 치료는 12개월 동안 일반적인 치료와 비교했을 때 의료 처치(응급실 방문) 횟수와 입원 일수(입원)에 거의 또는 전혀 차이를 보이지 않았으며(참가자 668명이 참여한 3가지 연구), 이러한 결과에 대한 근거 중간 정도의 확실성을 가지고 있다고 평가했다.
포함된 연구 중 3건(668명 참여)은 비용 결과를 보고했는데, 한 연구는 12개월 후 중재 그룹이 대조군에 비해 의료 비용이 유의하게 낮았고, 한 연구는 그룹 간 차이가 없다고 보고했으며, 다른 연구는 중재 그룹이 대조군에 비해 총 의료 비용이 더 증가했다고 보고하는 등 상반된 결과를 보였다. 전반적으로, 포괄적 치료는 CMC의 전체 의료 비용에 거의 변화를 가져오지 못할 수 있다. 그러나 총 의료 비용을 측정하는 데 사용된 방법은 연구마다 달랐으며 이 결과와 관련된 근거의 확실성은 낮다. 가족에 드는 비용을 평가한 연구는 없다.
위 내용은 한국코크란에서 번역하였다.