질문 검토
1) 이완불능증을 치료하기 위해 키홀 수술과 함께 사용할 때 식도관(식도) 주위에 위 랩을 추가하면 위에서 식도관으로 음식과 산의 역류가 감소하는가?
2) 이완불능증을 치료하기 위해 키홀 수술과 함께 사용할 때 음식물을 삼키는 데 어려움(삼킴곤란)을 일으키지 않고 역류를 제어하는 데 더 좋은 식도관 주위의 위 랩(부분 또는 전체) 유형은 무엇인가?
배경
식도이완불능증은 식도관 하단부에 있는 판막(하부 식도 괄약근)의 영구적인 수축 상태로 인해 발생하는 희귀 질환이다. 이는 삼킴 곤란을 유발하며 이 판막의 근육을 분할하는 키홀 수술(헬러의 심근절개술)로 완화될 수 있다. 이 판막의 기능은 위에서 음식관으로 음식물과 산의 역류를 막는 것이다. 이완불능증 치료를 위해 이 판막의 근육을 분할하면 위산 역류가 증가할 수 있다. 이 역류를 방지하기 위해 일부 외과 의사는 식도관의 하단부 주위에 위의 윗부분을 감싼다. 이 위 랩은 위산 역류를 방지하는 인공 괄약근 역할을 한다. 역류를 제어하는 이 랩의 역할은 모든 외과의가 보편적으로 받아들이는 것이 아니며, 랩의 유형(부분적으로 위의 앞(전방) 또는 뒤(후방)에 부착하거나 삼킴 곤란을 악화시키지 않으면서 역류를 조절하는 가장 좋은 위를 완전히 둘러싸는 것(전체))에 대해서도 의견이 분분하다.
연구 특성
이완불능증이 있는 성인을 키홀 수술로 치료하여 식도관 하단에 있는 판막의 근육을 분할하는 연구만 포함했다. 연구에서는 다양한 유형의 위장 랩을 사용하거나 랩을 전혀 사용하지 않았다. 이 모든 연구에서 참가자들은 균일한 표현을 보장하고 편견(비뚤림)으로 인한 오류를 줄이기 위해 무작위로 치료 그룹에 할당되었다(무작위 통제 시험). 이러한 다양한 기술의 결과를 비교하여 위 랩을 추가하면 위산 역류를 예방하는 데 도움이 되는지, 그리고 역류를 제어하는 데 더 나은 랩 유형을 알아내려고 노력했다. 2021년 10월 31일에 3개의 데이터베이스(CENTRAL, MEDLINE, Embase)를 검색했으며 제공된 근거는 2021년 10월 현재아다. 이 검토에는 8건의 연구가 포함되었다(총 571명의 참가자). 모든 참가자는 식도관 하단부에 있는 판막의 근육을 분할하는 키홀 수술을 받았다. 또한 참가자 298명은 부분 전방(Dor) 위 랩, 81명은 부분 후방(Toupet) 랩, 72명은 토탈(Nissen) 랩, 55명은 위를 식도관(His Augmentation의 각도)에 꿰매는 방법을 사용했고, 65명은 추가 절차가 없었다.
주요 결과
부분 전방(Dor) 랩의 추가가 산 역류의 결과에 변화를 가져오는지 여부에 대한 근거는 매우 불확실하며 이러한 참가자의 삼키기 어려움에 대해 불확실하다. 부분 전방(Dor) 랩과 부분 후방(Toupet) 랩 사이에 산 역류 및 삼키기 어려움 측면에서 결과에 차이가 없는 것으로 보이지만 근거에 대한 불확실성이 있다. 전체(Nissen) 랩은 부분 전방(Dor) 랩과 비교할 때 삼키기 어려움을 증가시킨다. 부분 전방(Dor) 랩을 단순히 몇 바늘로 위를 식도관에 연결하는 절차와 비교한 연구에서는 수술 후 삼키기 어려움에 차이가 없었지만 위산 역류에 대해서는 보고하지 않았다.
근거의 확실성
검토에 포함된 모든 연구는 잘 구성되어 있다. 그러나 한 연구는 초록으로만 출판되어 제한된 정보를 제공한다. 이 검토의 다른 제한 사항은 적은 수의 참가자와 연구의 짧은 추적 기간이다. 이러한 연구에서 결과를 정의, 측정 및 평가하는 데에도 차이가 있다. 이 검토에서 근거의 전반적인 확실성을 낮게 평가했다.
최소 열공 절제로 LHC를 시행했을 때 Dor 위저부주름술의 추가가 수술 후 역류 조절에 차이를 만드는지 여부와 심각한 수술 후 삼킴곤란의 위험을 증가시키는지 여부가 매우 불확실했다. LHC와 병용할 때 Dor와 Toupet 위저부주름술 사이에 수술 후 병적 위산 역류 또는 심한 삼킴곤란의 결과에는 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있지만 근거의 확실성은 낮다. 이완불능증에 대해 LHC와 함께 사용된 Nissen(전체) 위저부주름술은 심각한 수술 후 삼킴곤란의 위험을 증가시켰다. 그의 강조 각도와 Dor 위저부주름술은 LHC와 병용했을 때 심한 수술 후 삼킴곤란에 유사한 영향을 미쳤으나 수술 후 병리학적 위산 역류에 대한 영향은 보고되지 않았다.
복강경 헬러 심근절개술(LHC)은 이완불능증의 바람직한 치료법이다. 하부 식도 괄약근의 근육을 나누어 삼킴 곤란을 개선하지만 일부 환자에서는 위식도 역류 증상을 쇠약하게 만들 수 있다. 이러한 역류 증상을 예방하기 위해 대부분의 외과 의사들은 헬러의 심근절개술에 위저부주름술을 추가하지만 이에 대한 합의나 목적에 가장 적합한 위저부주름술 유형에 대한 합의는 없다.
삼킴곤란을 악화시키지 않으면서 역류를 조절하는 데 더 나은 방법을 결정하기 위해 LHC와 함께 사용되는 다양한 유형의 위저부주름술을 비교하고 LHC를 겪는 사람들의 수술 후 역류 및 삼킴곤란에 위저부주름술 추가가 어떤 영향을 미치는지 평가한다.
2021년 10월 31일에 3개의 데이터베이스(CENTRAL, MEDLINE 및 Embase)와 시험 등록을 검색하여 모든 언어로 게시 및 미공개 무작위 통제 시험(RCT)을 식별하고 이완불능증을 치료하기 위해 LHC와 함께 사용되는 다양한 위저부주름술을 비교했다. 또한 위저부주름술이 있는 LHC와 위저부주름술이 없는 LHC를 비교하는 RCT를 포함했다.
최소한의 열공 절제로 LHC를 겪고 있는 이완불능증이 있는 성인 참가자를 모집한 RCT만 포함했다. 비무작위 연구 또는 소아 참가자가 포함된 연구는 제외했다. 열공 절제을 감소시키거나 Toupet 또는 Nissen 위저부주름술을 촉진하기 위해 필요한 경우가 아닌 한, 개복 수술로 시술을 시행하고 식도의 원주 열공 절제를 시행한 연구도 제외했다.
2명의 검토 저자가 포함할 연구를 독립적으로 식별하고 Cochrane RoB 1 도구를 사용하여 비뚤림 위험을 평가하고 데이터를 추출했다. Review Manager(RevMan) 소프트웨어와 함께 고정 효과 모델과 변동 효과 모델을 모두 사용하여 95% 신뢰 구간(CI)으로 위험 비율(RR)을 계산했다.
평균 연령이 45세(범위 33.5~50세)인 총 571명의 참가자가 포함된 8건의 연구가 이 검토에 포함되었다. LHC는 65명(11.3%)의 참가자에서 시행되었으며, 298명(52.1%)은 Dor 위저부주름술을, 81명(14.1%)은 Toupet 위저부주름술을, 72명(12.6%)은 Nissen 위저부주름술을, 55명(9.6%)은 angle을 시행했다.
총 143명의 참가자를 대상으로 한 3건의 연구에서 LHC + Dor를 위저부주름술이 없는 LHC와 비교했다. Dor 위저부주름술의 추가가 수술 후 병리학적 위산 역류의 결과에 어떤 차이를 가져왔는지에 대한 근거가 매우 불확실하다는 것을 발견했다(RR 0.37, 95% CI 0.07 ~ 1.89; I 2 = 56%; 2건의 연구, 97명의 참가자 ; 근거 확실성 매우 낮음) 심각한 수술 후 삼킴곤란(RR 3.00, 95% CI 0.34 ~ 26.33; I 2 = 0%; 3건의 연구, 142명의 참가자; 근거 확실성 낮음)에 대해 불확실하다.
174명의 참가자를 대상으로 한 3건의 연구에서 LHC + Dor와 LHC + Toupet을 비교했다. 근거는 수술 후 병리학적 위산 역류(RR 0.75, 95% CI 0.23 ~ 2.43; I 2 = 60%; 3건의 연구, 105명의 참가자; 근거 확실성 낮음) 및 심각한 수술 후 결과에 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있음을 시사한다. 삼킴곤란(RR 0.78, 95% CI 0.19 ~ 3.15; I 2 = 0%; 3건의 연구, 123명의 참가자; 근거 확실성 낮음)은 두 중재 사이에 있지만 근거의 확실성은 낮다.
138명의 참가자를 대상으로 한 연구에서 LHC + Dor를 LHC + Nissen과 비교했다. Nissen 위저부주름술은 Dor 위저부주름술과 비교했을 때 심각한 수술 후 삼킴곤란증을 증가시켰다(RR 0.19, 95% CI 0.04~0.83; 1건의 연구, 138명의 참가자; 근거 확실성 높음). 이 연구는 수술 후 병리학적 위산 역류의 차이를 보여주지 않았지만(RR 4.72, 95% CI 0.23 ~ 96.59; 1건의 연구, 138명의 참가자; 근거 확실성 낮음) 근거의 확실성은 낮다.
110명의 참가자를 대상으로 한 한 연구는 LHC + Dor와 LCH + His 강조 각도를 비교했으며, 심각한 수술 후 삼킴곤란이 두 중재 사이에서 유사하다고 보고했다(RR 1.56, 95% CI 0.27 ~ 8.95; 1건의 연구, 110명의 참가자; 근거 확실성 중간), 근거는 중간 정도의 확실성이다. 이 연구는 수술 후 병리학적 위산 역류에 대해 보고하지 않았다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였다.