문헌고찰의 질문
회전근개건의 수술적 치료가 어깨 통증, 기능, 그리고 다른 결과에 끼치는 영향을 비-수술적 관리와 비교하여 평가하는 것이다.
배경
회전근개는 어깨 관절을 움직이는 힘줄들을 칭한다. 어떤 사람들은 회전근개건이 닳거나 찢어져서 생기는 어깨 통증을 호소하기도 한다. 힘줄의 약화는 노화와 기계적 마모가 원인인 것으로 생각된다. 결국에는 힘줄이 찢어질 수도 있다.
회전근개파열은 통증을 유발하고 팔 기능을 손상시킬 수 있지만 무증상 파열도 발생하곤 한다. 파열의 증상이 나타나는 사람의 경우, 진통제 (단순 진통제와 소염제), 글루코코티코이드 주사, 물리치료 같은 비-수술적 관리가 항상 만족스러운 결과로 이어지지는 않는다.
다른 치료가 실패했을 때는 수술이 고려된다. 수술에는 힘줄이 움직이는 공간을 늘리기 위해 뼈 일부를 제거하고 찢어진 힘줄을 봉합하는 과정이 포함된다. 파열된 부위가 너무 크거나 근육이 퇴화해서 외과의가 힘줄을 봉합할 수 없는 경우도 가끔 존재한다. 이런 경우에 한해서 견봉하 감압술이 시행되기도 한다. 대부분의 회전근개 수술은 이제 관절경 (작은 구멍을 통해 수술 도구가 삽입됨)을 이용하거나 작게 절개를 내서 (소절개법) 이루어진다.
연구 특징
본 코크란 문헌고찰은 2019년 1월자로 최신이다. 총 1007명이 참여한 임상시험 9건을 찾았다. 피험자들의 평균 나이는 56세에서 68세 사이였고 여성이 총 피험자의 29%에서 56%를 차지했다. 피험자들은 몇 달에서 몇 년간 증상을 보여왔고 자기공명영상이나 초음파 검사를 통해 전층 파열을 진단받은 사람들이었다. 핀란드, 노르웨이, 캐나다, 미국, 프랑스, 네덜란드, 이탈리아 그리고 한국에서 연구들이 이루어졌다. 1차 분석에는 수술 (힘줄을 봉합하고 견봉하면에서 뼈를 제거함)을 받았거나 비-수술적 치료 (글루코코티코이드 주사를 맞으면서 또는 맞지 않으면서 운동을 함)를 받은 339명이 참여한 임상시험 3건이 포함되었다. 3건의 임상시험들은 연구 자금을 받았음에도 불구하고 연구 자금 사용 여부를 직접적으로 보고하지 않았다.
주요 결과
비-수술적 치료와 비교했을 때, 수술은 최대 1년 동안 회전근개가 파열된 사람들에게 거의 도움이 되지 않았다.
통증 (점수가 낮을수록 통증이 적다는 의미)
9% (4%에서 13% 사이)만큼 또는 10점 척도에서 0.9점만큼 나아짐
• 비-수술적 치료를 받은 사람들은 통증 정도를 1.6점으로 평가했다.
• 수술을 받은 사람들은 통증 정도를 0.7점으로 평가했다.
기능 (0~100 점, 높은 점수는 더 나은 기능을 의미) 6% (2%에서 10%)만큼 또는 0~100점 척도에서 6점만큼 나아짐
• 비수술적 치료를 받은 사람들은 72점을 받았다.
• 수술을 받은 사람들은 78점을 받았다.
피험자가 평가한 전반적 치료 성공 정도 (피험자가 결과에 만족했는가를 의미)
7% (-4%에서 13%)만큼 더 많은 사람들이 또는 100명 중 7명 더 많은 사람들이 치료가 성공적이었다고 평가함.
• 55명 중 48명 (1000명 중 873명)이 비-수술적 치료가 성공적이었다고 평가했다.
• 51명 중 54명 (1000명 중 943명)이 수술이 성공적이었다고 평가했다.
전반적인 삶의 질 (점수가 높을 수록 삶의 질이 나아졌다는 의미) 1% (-2%에서 4%)만큼 또는 0~100점 척도에서 1.3점만큼 감소함
• 비-수술적 치료를 받은 사람들은 삶의 질에 58점을 주었다.
• 수술을 받은 사람들은 삶의 질에 57점을 주었다.
부작용
부작용 1건 (동결견)이 운동군에서 보고되었다. 따라서 상대적 위험을 추정할 수 없었다.
심각한 부작용
• 심각한 부작용은 보고되지 않았다.
근거수준
중등도의 근거 확실성 (비뚤림 위험 때문에 낮아짐)에 비춰본 결과, 수술 (견봉하 감압술이 동반된/동반되지 않은 회전근개 봉합)은 비-수술적 치료와 비교했을 때 회전근개가 파열된 사람들의 통증에 거의 도움이 안되는 것으로 나타났다. 또한 낮은 근거 확실성 (비뚤림과 부정확성 때문에 낮아짐)에 비춰본 결과, 회전근개가 파열된 사람들의 기능, 피험자가 평가한 전반적 치료 성공 정도, 또는 전반적인 삶의 질을 거의 개선시키지 못한 것으로 나타났다. 임상시험들을 통틀어 부작용이 딱 한 건 보고되었기 때문에 두 유형의 치료방법 중 부작용 위험이 더 높은 것이 있는지 측정할 수 없었다 (매우 낮은 근거 확실성).
현재, 증상이 나타나는 파열이 있는 사람을 대상으로 회전근개 수술이 임상적으로 유의미한지 불분명하다. 통증, 기능, 전반적 삶의 질 또는 피험자가 평가한 전반적 치료 성공 정도에 있어서 수술군과 비-수술적 치료군 둘 다 임상적으로 중요한 이익이 거의 없는 것으로 드러났다. 글루코코르티코이드 주사가 동반된/동반되지 않은 운동과 비교했을 때, 수술이 어깨 통증을 개선시켜주지 못할 수도 있다.
임상시험들은 방법론적으로 문제가 있었으며 위약 대조군이 포함되어 있지 않았다. 임상시험에 참여한 피험자들 대부분 작은 퇴행형 극상근건 파열이 있었기 때문에 본 문헌고찰의 결론은 외상성 파열, 큰 건갑하건 파열이나 청년층에게는 적용할 수 없을 수도 있다. 또한, 임상시험들은 수술이 장기 추적 조사시 관절염 변화를 예방할 수 있는 효과가 있는지 평가하지 않았다. 가짜 수술 대조군을 포함하고 장기 추적 조사가 이루어지는 더 잘 설계된 임상시험이 수행된다면 회전근개파열 수술의 효과에 대한 확실성을 높일 수 있을 것이다.
본 문헌고찰은 어깨 관련 질병 중재에 대한 코크란 문헌고찰 연속물 중 하나이다.
어깨 회전근개파열 치료방법으로써의 견봉하 감압술이 사용된/사용되지 않은 회전근개 봉합술의 이익과 위해에 대한 입수가능한 근거들을 종합하는 것이다.
2019년 1월 8일까지 날짜와 언어 제한없이 CENTRAL, MEDLINE, Embase, Clinicaltrials.gov 와 WHO ICRTP 등록 시스템을 검색하였다.
전층 회전근개 파열을 진단받은 성인들이 참여하고 회전근개 봉합술의 효과를 위약, 무치료, 그리고 그 외의 다른 치료방법과 비교한 무작위 중재 시험 (RCT)을 선택하였다. 위약군이 포함된 임상시험이 없었던 관계로 주요 비교대상은 견봉하 감압술이 사용된/사용되지 않은 회전근개 봉합술과 비-수술치료 (글루코코르티코이드 주사가 병행된/병행되지 않은 운동)였다. 다른 비교대상으로는 견봉돌기 성형술과 회전근개 봉합술 대 회전근개 봉합술, 견봉하 감압술과 회전근개 봉합술 대 견봉하 감압술이 있었다. 주요 결과는 평균 통증, 어깨 기능, 삶의 질, 피험자가 평가한 전반적 치료 성공 정도, 부작용과 심각한 부작용이었다. 본 문헌고찰의 일차종료점은 1년이었다.
코크란에서 요구하는 표준적인 방법론 절차를 사용하였다.
총 1007명이 참여한 임상시험 9건을 선택하였다. 3건의 임상시험에서는 견봉하 감압술이 사용된 회전근개 봉합 수술 후 운동을 한 경우와 운동만 한 경우를 비교하였다. 이 임상시험들에는 자기공명영상 (MRI)나 초음파 검사로 전층 회전근개 파열을 진단받은 339명이 참여하였다. 3건 중 1건에서는 운동군에게 최대 3번까지의 글루코코르티코이드 주사도 제공하였다. 수술군 모두 견봉하 감압술과 함께 회전근개 봉합 수술을 받았고 수술 후 한 운동은 비-수술군이 한 운동과 비슷했다. 임상시험 5건 (피험자 526명)은 견봉돌기 성형술이 동반된 회전근개파열 수술을 회전근개파열 수술에, 임상시험 1건 (피험자 142명)은 견봉하 감압술이 동반된 회전근개파열 수술을 견봉하 감압술에 비교하였다.
피험자들의 평균 나이는 56세에서 68세 사이였고 여성들이 총 피험자의 19%에서 56%를 차지했다. 증상이 나타난 기간은 평균 10개월에서 28개월까지 다양했다. 임상시험 2건에서는 외상으로 증상이 나타나게 된 파열은 제외되었다. 한 임상시험은 최소 증상 유지 기간을 6개월로 정하고 피험자로 하여금 연구 참여 전 보존요법을 1회 받을 것을 요구하였다. 임상시험들 대부분 봉합 가능한 전층 늑상근 파열을 다뤘으며 특히 6건에서는 견갑하근건과 관련된 파열은 제외되었다.
모든 임상시험이 여러 영역에 걸쳐 비뚤림 위험이 있었는데 특히 피험자와 관계자의 눈가림이 되지 않은 것이 큰 이유였다. 무작위 배정 순서 생성이나 배정 순서 은폐 방법의 보고가 명확하지 않았던 것 (임상시험 6건), 불완전한 결과 자료 (3건), 선택적 보고 (6건), 그리고 다른 비뚤림 (6건) 과 같은 다른 이유들 또한 존재했다.
주 비교대상은 견봉하 감압술이 동반된/동반되지 않은 회전근개 봉합술 대 비-수술적 치료였다. 견봉하 감압술이 동반된 회전근개 봉합 수술 후의 운동과 글루코코르티코이드 주사가 동반된/동반되지 않은 운동을 비교한 임상시험 3건을 확인하였고 여기에 보고된 결과는 12개월 후의 추적 조사 결과이다.
258명이 참여한 임상시험 3건에서 도출된, 확실성이 중등도인 근거에 의하면 수술 후 1년째에 통증이 거의 개선되지 않았던 것으로 나타났다; 비-수술적 치료군의 평균 통증 (범위 0~10, 점수가 높을수록 심한 통증을 의미)은 1.6점이었고 수술군의 평균 통증은 그보다 0.87점 (0.43~1.30점)만큼 낮았다. 비-수술적 치료군의 평균 기능 (0~100, 점수가 높을수록 나은 결과를 의미)는 72점이었고 수술군의 평균 기능은 그보다 6점 (2.43~9.54점)만큼 높았다. 근거 확실성은 낮았다 (비뚤림과 부정확성 때문에 낮아짐). 피험자가 평가한 전반적 성공률은 비-수술적 치료군에서는 48/55, 수술군에서는 52/55였다. 따라서 위험비 (RR)는 1.08, 95% 신뢰구간 (CI)는 0.96~1.22였다. 근거 확실성은 낮았다 (비뚤림과 부정확성 때문에 낮아짐). 비-수술적 치료군의 건강 관련 삶의 질 (SF-36 정신적 요소 점수, 0~100, 점수가 높을수록 높은 삶의 질을 의미)은 57.5점 수술군은 그보다 1.3점 낮았다 (비-수술군과 -4.5~1.9점 차이). 근거 확실성은 낮았다 (비뚤림과 부정확성 때문에 낮아짐).
임삼시험들을 통틀어 부작용이 단 한건만 보고되었기 때문에 부작용과 심각한 부작용의 위험은 측정할 수 없었다 (매우 낮은 근거 확실성. 비뚤림 때문에 한 번, 굉장히 심각한 부확실성 때문에, 한 번 더, 총 두번 낮아졌다).
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.