질문 검토
미숙아의 동맥관 개존증(PDA)이라고 하는 일반적인 심장 상태를 예방하거나 치료하는 데 효과적이고 안전한 치료법은 무엇인가?
배경
PDA는 미숙아 및 저체중아에서 흔히 발생하는 합병증이다. PDA는 일반적으로 출생 직후에 닫히는 폐와 심장 사이의 열린 혈관 채널이다. 미숙아 및 저체중아의 경우 PDA가 열려 있을 수 있으며 생명을 위협하는 합병증을 유발할 수 있다. 어떤 치료법이 PDA 및 관련 문제를 안전하고 효과적으로 예방하거나 치료할 수 있는지 알고 싶었다.
연구 특성
16개의 코크란 리뷰를 포함했다. 그 중 6건의 리뷰는 약물, 수술 또는 약물이나 수술을 수반하지 않는 기타 수단으로 PDA를 예방하는 근거를 제공했다. 한 리뷰에서는 아기가 증상을 경험하기 전에 PDA를 치료했다는 근거를 제공했고, 나머지 리뷰에서는 PDA로 인한 증상을 겪고 있는 아기를 약물이나 수술로 치료하는 근거를 제공했다.
주요 결과
이 개요에서는 인도메타신과 이부프로펜이 PDA 증상을 경험하기 전에 미숙아에게 투여했을 때 심한 뇌출혈과 PDA 수술의 필요성을 줄일 수 있음을 발견했다. 아기가 PDA의 증상을 경험할 때 사용 가능한 모든 약물 요법, 즉 인도메타신, 이부프로펜 및 아세트아미노펜(특히 조기 투여 시)이 PDA를 닫는 데 효과적인다. 이부프로펜 요법을 사용하는 경우 경구로 약물을 투여하는 것이 정맥 경로로 투여하는 것보다 더 나은 것으로 보인다. 더 높은 용량의 이부프로펜은 표준 용량보다 PDA를 닫는 데 더 효과적인 것으로 보인다.
근거의 확실성
GRADE(각 결과를 뒷받침하는 임상시험의 확실성을 점수화하는 방법)에 따르면 근거의 확실성은 매우 낮음에서 높음까지 다양했다. AMSTAR 2 기준(리뷰의 품질을 평가하는 방법)에 따르면 포함된 코크란 리뷰의 품질도 높음에서 매우 낮음까지 다양했지만 대부분 중간에서 낮음 사이였다.
근거는 얼마나 최신인가?
검색은 2022년 10월 20일까지 검색했다.
이 개요는 미숙아의 PDA 예방 및 치료를 위한 중재의 효과에 관한 RCT의 16개 코크란 리뷰의 근거를 요약했다.
예방적 인도메타신은 중증 IVH를 감소시키지만 사망 또는 중등도/중증 신경발달 장애의 복합적인 결과에는 영향을 미치지 않는 것으로 보인다. 예방적 이부프로펜은 중증 IVH를 약간 감소시킬 수 있지만(근거 확실성 보통), 예방적 아세트아미노펜이 중증 IVH에 미치는 영향에 대한 근거는 매우 불확실하다. 사용 가능한 모든 프로스타글란딘 억제제 약물은 무치료와 비교하여 증상이 있는 PDA 폐쇄에 효과적인 것으로 보인다(인도메타신에 대한 높은 근거 확실성, 이부프로펜에 대한 근거 확실성 중간, 아세트아미노펜의 조기 투여에 대한 근거 확실성이 낮음). 경구용 이부프로펜은 IV 이부프로펜보다 PDA 폐쇄에 더 효과적인 것으로 보인다(근거 확실성 보통). 고용량 이부프로펜은 표준 용량 이부프로펜보다 PDA 폐쇄에 더 효과적인 것으로 보인다(근거 확실성 보통).
현재 두 가지 검토가 진행 중인다. 하나는 증상이 있는 PDA에 대한 수분 제한에 관한 것이고 다른 하나는 미숙아에서 PDA의 침습적 관리에 관한 것이다.
동맥관 개존증(PDA)은 미숙아의 심각한 이환율 및 사망률과 관련이 있다. PDA를 예방하거나 치료하기 위해 여러 비약리학적, 약리학적 및 외과적 접근법이 연구되었다.
PDA 및 관련 합병증의 예방을 위한 중재(약리학적 또는 외과적)에 대한 Cochrane 신생아 근거와 미숙아의 무증상 및 증상이 있는 PDA 관리를 위한 중재를 요약한다.
2022년 10월 20일 Cochrane Database of Systematic Reviews에서 미숙아(임신 37주 미만) 또는 저체중아(< 2500g)의 PDA 예방 및 치료에 대해 진행 중이며 게시된 Cochrane Reviews를 검색했다. 프로스타글란딘 억제제(인도메타신, 이부프로펜 및 아세트아미노펜)를 사용한 약리 요법, 보조적 약리학적 중재, 침습적 PDA 폐쇄 절차 및 비약물적 중재과 같은 중재 범주를 평가하는 모든 출판된 코크란 리뷰를 포함했다. 두 명의 개요 작성자가 검색으로 검색된 리뷰의 적격성을 독립적으로 확인하고 미리 정의된 데이터 추출 형식을 사용하여 포함된 리뷰에서 데이터를 추출했다. 모든 불일치는 세 번째 개요 작성자와의 토론을 통해 해결되었다. 두 명의 개요 작성자가 AMSTAR 2(체계적 검토 평가를 위한 측정 도구) 도구를 사용하여 포함된 검토의 방법론적 품질을 독립적으로 평가했다. 연구 결과 요약 표를 사용하여 각 검토 작성자가 평가한 근거의 GRADE 확실성을 보고했다.
미숙아의 PDA 예방 및 치료에 대한 138건의 무작위 임상 시험(RCT) 및 11,856건의 미숙아에 해당하는 16건의 코크란 리뷰를 포함했다. 16건의 검토 중 하나는 포함된 연구가 없었기 때문에 결과에 기여하지 않았다. PDA 예방을 위한 예방적 중재에 대해 보고된 6건의 검토에는 프로스타글란딘 억제제 약물을 사용한 약리학적 예방, 예방적 외과적 PDA 결찰, 비약물적 중재(광선 요법 중 흉부 차폐 및 수분 섭취 제한)이 포함되었다. 무증상 PDA 관리를 위한 인도메타신 사용에 대해 보고된 1건의 검토; 증상이 있는 PDA 관리를 위한 중재에 대해 보고된 9건의 검토에는 다양한 경로 및 용량의 프로스타글란딘 억제제 약물을 사용한 약물 요법, 외과적 PDA 결찰 및 보조 요법(인도메타신과 함께 푸로세마이드 및 도파민 사용)이 포함되었다. 리뷰의 질은 다양했다. 2개의 리뷰는 높은 품질, 7개의 리뷰는 중간 품질, 5개의 낮은 품질, 2개의 리뷰는 매우 낮은 품질로 평가되었다.
PDA 예방을 위해 예방적 인도메타신은 중증 심실내 출혈(IVH; 상대 위험도(RR) 0.66, 95% 신뢰 구간(CI) 0.53 ~ 0.82; RCT 14건, 유아 2588명) 및 침습적 PDA 폐쇄의 필요성(RR 0.51, 95% CI 0.37~0.71, RCT 8건, 영아 1,791명), 사망 또는 중등도/중증 신경발달 장애의 복합 결과에는 영향을 미치지 않는 것으로 보인다(RR 1.02, 95% CI 0.90~1.15, RCT 3건, 영아 1,491명). 예방적 이부프로펜은 아마도 중증 IVH(RR 0.67, 95% CI 0.45 ~ 1.00, 7 RCT, 925 유아, 근거 확실성 중간) 및 침습적 PDA 폐쇄의 필요성(RR 0.46, 95% CI 0.22 ~ 0.96, 7 RCT, 925명의 유아, 중간 정도의 근거 확실성)을 약간 감소시킬 수 있다. 심각한 IVH에 대한 예방적 아세트아미노펜의 효과에 대한 근거는 매우 불확실하다(RR 1.09, 95% CI 0.07~16.39; 1 RCT, 48명의 유아). 괴사성 소장결장염(NEC)은 예방적 외과적 결찰(RR 0.25, 95% CI 0.08~0.83; 1 RCT, 영아 84명)과 체액 제한(RR 0.43, 95% CI 0.21~0.87; 4 RCT, 영아 526명) 모두에서 더 낮았다.
무증상 PDA의 치료를 위해 인도메타신은 치료 후 증상이 있는 PDA의 발달을 감소시키는 것으로 보인다(RR 0.36, 95% CI 0.19 ~ 0.68; 3 RCT, 97 유아; 출처 검토의 질: 매우 낮음).
증상이 있는 PDA의 치료를 위해 사용 가능한 모든 프로스타글란딘 억제제 약물은 위약 또는 무치료(인도메타신: RR 0.30, 95% CI 0.23~0.38; RCT 10건, 유아 654명; 확실성이 높은 근거; 이부프로펜: RR 0.62, 95% CI 0.44~0.86; 2개의 RCT, 206명의 영아; 중간 정도의 확실성 근거; 아세트아미노펜의 조기 투여: RR 0.35, 95% CI 0.23~0.53; 2개의 RCT, 127명의 영아; 낮은 확실성 근거). 경구 이부프로펜은 정맥(IV) 이부프로펜보다 PDA 폐쇄에 더 효과적인 것으로 보인다(RR 0.38, 95% CI 0.26 ~ 0.56, RCT 5건, 유아 406명, 근거 확실성 중간). 고용량 이부프로펜은 표준 용량 이부프로펜보다 PDA 폐쇄에 더 효과적인 것으로 보인다(RR 0.37, 95% CI 0.22 ~ 0.61, 3 RCT, 유아 190명, 근거 확실성 중간). 불리한 결과와 관련하여 인도메타신 투여에 비해 NEC는 이부프로펜(모든 경로; RR 0.68, 95% CI 0.49 ~ 0.94; RCT 18건, 영아 1292명; 근거 확실성 중간), 경구용 이부프로펜(RR 0.41, 95% CI 0.23 ~ 0.73, RCT 7개, 유아 249명, 근거 확실성 낮음) 및 아세트아미노펜(RR 0.42, 95% CI 0.19 ~ 0.96, RCT 4개, 유아 384명, 근거 확실성 낮음). 그러나 NEC는 짧은 과정에 비해 인도메타신의 장기간 과정에서 증가하는 것으로 보인다(RR 1.87, 95% CI 1.07 ~ 3.27; 4 RCT, 310 유아).
위 내용은 코크란 한국지부에서 번역하였다.