주요 메시지
– 냉기 관류는 표준 아이스박스 기술과 비교하여 간 이식을 향상시킨다.
– 따뜻한 기계 관류에는 이러한 이점이 없는 것 같지만 그렇지 않으면 사용되지 않는 기증된 간 이식이 가능해질 수 있다.
주제가 무엇인가?
간 이식은 간부전이나 진행성 간암을 앓고 있는 수천 명의 사람들을 치료할 수 있는 유일한 기회이다. 이 두 가지 조건은 전 세계적으로 점점 더 일반화되고 있다. 이로 인해 새로운 간이 필요한 사람들의 수와 기증되는 고품질 간의 수 사이에 불균형이 발생했다. 점점 더 많은 외과 의사들이 '차선'으로 간주될 수 있는 간 이식을 추진하고 있다. 이러한 간 중 하나를 받는 것이 이식 대기자 명단에 머무르는 것보다 낫지만 최적의 장기를 사용하는 것보다 결과가 더 나쁘다. 많은 사람들이 기증자의 사망과 간 이식 사이의 기간 동안 산소와 영양분을 함유한 액체를 간을 통해 펌핑하는 관류 기계를 연구하고 있다. 이러한 관류 기계는 장기를 유지하는 온도를 포함하여 다양한 방식으로 다양하다.
무엇을 확인하고 싶었는가?
기증된 간의 질을 향상시키는 데 이러한 기술 중 어떤 것이 가장 좋은지 알고 싶었다.
무엇을 했는가?
관류 기계를 비교한 임상 시험을 엄격하게 검색했다. 관류 기계를 서로 비교하거나 표준 아이스박스 보존과 비교하는 시험을 포함할 계획이었다. 주요 결과는 사망, 삶의 질, 심각한 부작용(심각한 부작용)이었다. 또한 이식된 간의 생존 기간, 담관(간에서 소장으로 이동하는 얇은 관) 손상, 기증된 간 중 이식 가능한 비율에 대한 2차 결과도 조사했다.
무엇을 찾았는가?
기증된 간 1,124개 중 854명의 이식 수혜자를 대상으로 한 6건의 임상시험을 발견했다.
주요 결과
사망을 줄이는 기계는 나타나지 않았으며, 삶의 질을 조사한 임상시험도 없었다. 표준 아이스박스 기술과 비교하여 차가운 기계 관류는 간의 생존을 향상시키고 심각한 부작용의 수를 줄이며 담관 손상을 줄였다. 산소를 이용한 따뜻한 기계 관류에는 이러한 이점이 없었다. 따뜻한 기계 관류는 기증된 간의 이식 가능한 비율을 증가시키는 것으로 나타났지만 그 이유를 이해하려면 더 많은 연구가 필요하다.
근거의 한계는 무엇인가?
제한된 수의 시험을 발견했으며 일부는 질이 혼합되어 있었다. 보고된 데이터도 계획된 모든 분석에 불충분했다. 장기를 적출하기 전에 기증자에게 적용되는 기계 관류 기술(정상 체온 국소 관류라고 함)을 조사한 임상시험은 없었다.
이 근거는 얼마나 최신인가?
검토에는 2023년 1월 10일에 발표된 연구가 포함되었다.
순환기 사망 후 기증된 간 또는 뇌사 후 기증된 간을 이식하기로 결정한 상황에서, 말기 허혈성 HOPE는 SCS 단독에 비해 우수한 임상적으로 관련된 결과를 제공할 것이다. 구체적으로, 이식 생존율이 향상되고(확실성이 높은 근거) 심각한 부작용이 감소하며(확률 중간 정도의 근거), 순환기 사망 후 기증자의 경우 임상적으로 관련된 허혈성 담즙 합병증이 감소한다(확률이 높은 근거). 이러한 임상적으로 관련된 결과 측면에서 NMP가 SCS에 비해 동일한 이점을 갖는다는 좋은 근거는 없다. NMP는 SCS와 함께 폐기될 이식편의 활용도를 향상시키는 것으로 보인다. 그러나 그 이유와 이 효과가 NMP에만 해당되는지 여부는 명확하지 않다. NMP 생존 가능성 기준 및 활용에 대한 추가 연구와 다른 관류 기술을 사용한 직접 비교 시험이 필요하다.
순환기 사망 이식 후 기증 환경에서 이러한 체외 기계 관류 방법이 정상 체온 국소 관류에 대해 또는 이와 결합하여 효과를 평가하기 위한 추가 시험이 필요하다.
간 이식은 말기 간 질환 환자와 진행성 간암 또는 급성 간부전 환자를 치료할 수 있는 유일한 기회이다. 이러한 질환의 유병률이 증가함에 따라 수요가 증가하고 전통적으로 차선책으로 여겨졌던 기증된 간의 사용이 증가해야 한다. 허혈 재관류 손상의 일부 유해한 효과를 개선하기 위한 여러 가지 새로운 기계 관류 보존 기술이 개발되었다. 기계 관류 기술은 장기의 질을 개선하여 기존의 정적 냉장 보관(SCS, 아이스박스)에 비해 최적이 아닌 간의 수혜자의 결과를 개선하는 것을 목표로 한다.
다양한 기계 관류 방법(저체온 산소 기계 관류(HOPE), 정상 체온 기계 관류(NMP), 조절된 산소 공급 재가온, 정상 체온 지역 관류 포함)의 효과를 평가하기 위해 간 이식을 받는 사람들에서 정적 냉장 보관(SCS)과 비교하여 평가한다.
표준적이고 광범위한 코크란 검색 방법을 사용했다. 가장 최근 검색 날짜는 2023년 1월 10일이었다.
기계 관류의 다양한 방법을 서로 또는 SCS와 비교한 무작위 임상 시험을 포함했다. 간동맥과 문맥을 통해 또는 문맥만을 통해 HOPE를 비교하는 연구가 그룹화되었다. 프로토콜에는 치료 위해성을 평가하기 위해 준 무작위 연구도 포함할 계획이라고 자세히 설명되어 있다.
표준 코크란 방법을 사용했다. 주요 결과는 1. 전체 참가자 생존, 2. 삶의 질, 3. 심각한 부작용이었다. 2차 결과는 4. 이식편 생존, 5. 허혈성 담즙 합병증, 6. 이식편의 일차적 비기능, 7. 초기 동종이식 기능, 8. 심각하지 않은 부작용, 9. 이식 활용, 10. 이식 후 첫 주중 트랜스아미나제 방출이었다. Cochrane의 RoB 2 도구를 사용하여 비뚤림을 평가하고 GRADE를 사용하여 근거의 확실성을 평가했다.
7개의 무작위 임상시험(1,301개의 무작위/포함된 간에서 1,024명의 이식 수혜자)을 포함했다. 모든 시험은 병렬 2그룹 시험이었다. 4개는 HOPE와 SCS를 비교했고, 3개는 NMP와 SCS를 비교했다. 정상 체온의 국소 관류를 사용한 시험은 없다.
SCS와 비교했을 때 HOPE(위험비(HR) 0.91, 95% 신뢰 구간(CI) 0.42 ~ 1.98; P = 0.81, I 2 = 0%; 4회 시험, 482 수혜자;낮은 사건 수로 인한 부정확성으로 인해 낮은 확실성 근거) 또는 NMP(HR 1.08, 95% CI 0.31 ~ 3.80, P = 0.90, 1회 시험, 222명 수혜자, 부정확성 및 비뚤림 위험으로 인해 매우 낮은 확실성 근거)중 전체 참가자 생존이 개선되었는지 여부는 불확실했다.
어떤 시험도 삶의 질을 보고하지 않았다.
SCS 단독과 비교했을 때 HOPE는 다음과 같은 임상적으로 관련된 결과의 개선과 관련이 있었다: 이식편 생존(HR 0.45, 95% CI 0.23 ~ 0.87; P = 0.02, I 2 = 0%; 4건의 임상시험, 482명의 수혜자; 높은 확실성 근거), 확장 기준 DBD 간 이식에서 심각한 부작용(OR 0.45, 95% CI 0.22~0.91; P = 0.03, I 2 = 0%; 2건의 임상시험, 156명의 참가자; 근거 확실성 중간) 및 임상적으로 유의미한 허혈성 담관병증 DCD 간 수혜자(OR 0.31, 95% CI 0.11~0.92, P = 0.03, 1회 시험, 수혜자 156명, 근거 확실성 높음). 대조적으로, NMP는 이러한 임상적으로 관련된 결과의 개선과 관련이 없었다. NMP는 SCS에 비해 활용도 향상과 관련이 있었지만(한 연구에서는 장기 폐기율이 50% 더 낮은 것으로 나타났다. P = 0.008), 이 효과의 근본적인 이유는 알려져 있지 않다.
기계 관류 기술을 조사하는 11개의 진행 중인 연구를 확인했다.
위 내용은 한국코크란에서 번역하였다.